病例分享：一种特殊的食管肿瘤的诊治3例
2019-03-12 刘兆辉 田月丽 范爽 消化科空间
患者男性，54岁，因上腹部不适2个月于2017年3月23日入院。上腹部呈间断性不适，餐后可稍缓解。入院4 d前于当地医院行胃镜检查提示食管黏膜下隆起性病变、慢性非萎缩性胃炎。既往有高血压病史1年，血压最高达150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，口服氨氯地平(5 mg/次，1次/d)，血压控制尚可。
例1
患者男性，54岁，因上腹部不适2个月于2017年3月23日入院。上腹部呈间断性不适，餐后可稍缓解。入院4 d前于当地医院行胃镜检查提示食管黏膜下隆起性病变、慢性非萎缩性胃炎。既往有高血压病史1年，血压最高达150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，口服氨氯地平(5 mg/次，1次/d)，血压控制尚可。
体格检查：生命体征平稳，心肺及腹部未见明显异常。
辅助检查：胃镜检查示食管距门齿38 cm处见一大小约1.0 cm×1.0 cm的黏膜隆起，略呈黄色(图1)。超声内镜检查示食管壁超声第2层结构见一中等偏低回声占位，内部回声欠均匀，边界清晰，切面大小为8.4 mm×8.4 mm。
治疗：于2017年3月24日在全身麻醉下行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。术中先用氩气刀沿隆起病变周围标记，再于基底黏膜下注射加入亚甲蓝、肾上腺素的甘油果糖3 mL，使基底隆起至病变完全位于隆起顶部(图2)，用针形电刀沿标记外缘环周切开，于黏膜下逐渐剥离，用圈套器圈套切除(图3)，用氩气刀喷凝创面裸露血管，最后用钛夹夹闭创面(图4)。免疫组织化学染色示S-100阳性、CD68阳性、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)阳性、钙视网膜蛋白(calretinin)阳性、α-抑制素(α-inhibin)阳性、Ki-67阳性率<5%。
活组织检查病理诊断：食管颗粒细胞瘤(图5)。
术后禁食3 d，无出血、穿孔、发热、食管狭窄等并发症。观察5 d，进食后无不适症状，出院。
例2
患者女性，48岁，因上腹痛半年，加重伴腹胀1个月于2017年3月23日入院。既往健康。
体格检查：生命体征平稳，心肺及腹部未见阳性体征。
辅助检查：胃镜检查示食管距门齿约30 cm处见一大小约0.4 cm×0.5 cm隆起性病变，表面光滑，色稍黄。超声内镜检查示食管壁超声第2层结构见一低回声占位，内部回声均匀，边界清晰，切面大小为2.0 mm×1.1 mm。血常规、凝血常规、血生物化学、免疫常规、消化道肿瘤标志物均未见明显异常。
诊断：食管壁黏膜肌层占位超声表现。
治疗：在全身麻醉下行ESD。
免疫组织化学染色：S-100阳性、CD68阳性、NSE阳性、钙视网膜蛋白阳性、α-抑制素阳性、Ki-67阳性率<1%。
活组织检查病理诊断：食管颗粒细胞瘤。
术后无并发症，观察6 d后出院。
例3
患者女性，49岁，因间断上腹部隐痛半年于2016年9月15日入院。既往健康。
体格检查：生命体征平稳，心肺及腹部未见阳性体征。
辅助检查：胃镜检查示食管下段距门齿32 cm处见一大小约为1.0 cm×0.8 cm的隆起性病变，表面黏膜糜烂，触之硬，不易活动，余黏膜光滑，血管纹理清晰。超声内镜检查示食管壁超声第2层结构见一低回声占位，内部回声均匀，边界清晰，切面大小为9.8 mm×7.5 mm。血常规、凝血常规、血生物化学、免疫常规、消化道肿瘤标志物均未见明显异常。
诊断：食管壁黏膜肌层占位超声表现（平滑肌瘤？）。
治疗：在全身麻醉下行ESD。
免疫组织化学染色：S-100阳性、CD68阳性、CD117阴性、CD34阴性、DOG-1阴性、重型钙调蛋白结合蛋白（H-caldesmon）阴性、结蛋白(desmin)阴性、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)阴性、NSE阳性、Ki-67阳性率为3%。
活组织检查病理诊断：食管颗粒细胞瘤。
术后恢复良好，观察6 d后出院。
讨论
颗粒细胞瘤是一种很少见的肿瘤，于1926年由Abrikossoff首次报道。颗粒细胞瘤是起源于黏膜下神经丛的具有施万细胞(Schwann cell)分化特征的神经源性肿瘤，它可表达S-100蛋白、NSE、髓磷脂碱性蛋白(myelin basic protein，MBP)和CD68等。颗粒细胞瘤可发生于任何部位，但常见于舌、皮肤、喉部、肺和乳腺等处。发生于皮肤和皮下组织者约占半数，发生于食管者罕见。消化道颗粒细胞瘤在全部颗粒细胞瘤中所占比例为4%～6%，发生在食管、胃、盲肠、结直肠、胰腺、胆道均有报道，其中食管颗粒细胞瘤占1/3左右。
随着消化内镜的广泛应用和仪器精准度的提高，食管颗粒细胞瘤的检出率显著提高，其主要发生于食管下段。在食管肿物的诊断和治疗中，超声内镜检查尤为重要。超声内镜检查有助于确定肿瘤的大小、部位和浸润的深度，这对于评估能否行内镜下切除很重要；超声内镜还有助于鉴别诊断颗粒细胞瘤、食管癌、食管囊肿、炎性息肉、脂肪瘤等。
由于食管颗粒细胞瘤瘤体较小，大多患者无明显典型症状，常在内镜检查或尸检时偶然发现。较大的食管颗粒细胞瘤可导致食管狭窄，进食后出现胸骨后不适或吞咽困难等情况，少数患者可以餐后上腹部饱胀感、早饱、恶心、呕吐和上消化道出血等为主要表现。由于此病的临床表现无特异性，易被误诊为息肉、食管平滑肌瘤。食管颗粒细胞瘤在普通内镜下多显示为孤立性结节，呈淡黄色或灰白色，广基，质稍韧，内镜不易推动。超声内镜检查多位于食管壁超声结构第2层，呈中低回声改变，内部回声均匀，边界清晰，多数肌层和外膜完整。病理H-E染色示瘤细胞呈类圆形、梭形，排列呈条索状、团块状或巢状，间质稀少。核小，染色较深，亦有少数细胞核增大，可有轻度异质性，核分裂象较少见。胞质较丰富，内有嗜中性颗粒。肿瘤侵犯食管黏膜时，食管黏膜表面上的鳞状上皮有时呈假上皮瘤样增生。免疫组织化学染色示瘤细胞强表达外周神经标记抗体S-100蛋白、NSE和波形蛋白(vimentin)，亦可表达MBP、laminin、α-抗胰蛋白酶、纤维连接蛋白和CD68阳性，而不表达肌源性抗体SMA和α-抗胰蛋白酶。
食管颗粒细胞瘤一般为良性，恶性者极少见。瘤体较小，且多位于黏膜下层，对于直径<2 cm的单发食管颗粒细胞瘤，内镜下切除是首选的治疗方法。也有研究认为体积小且无明显临床症状的可以定期复查。对于恶性或多发食管颗粒细胞瘤，常选择手术切除。尤其是恶性者，术后可出现复发或转移，还需要进行化学治疗、放射治疗。电话随访上述3例患者，临床症状均有所缓解，但仍然需要长期随访。
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努力学习学习学习
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学习了，谢谢分享
52
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