神经外科围手术期出血防治的专家共识（2010）
2014-04-08 中华医学会 中华医学会
神经外科围手术期出血主要是指因各种原因导致的手术部位发生出血或再出血。 中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科、麻醉科等多名专家经数次讨论，制定了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，其旨在提高神经外科医生对围手术期出血的认识，使之防治更系统、更全面、更有效、更规范。 一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制 1．神经外科手术出血的解剖生理学基础
神经外科围手术期出血主要是指因各种原因导致的手术部位发生出血或再出血。
中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科、麻醉科等多名专家经数次讨论，制定了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，其旨在提高神经外科医生对围手术期出血的认识，使之防治更系统、更全面、更有效、更规范。
一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制
1．神经外科手术出血的解剖生理学基础：
颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。
脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。
颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；
有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。
2．神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素：
术前颅脑出血的常见原因有外伤性颅内出血、脑血管病性出血以及其他颅脑病变伴发出血。
外伤性颅内出血包括硬膜外、硬膜下和脑内血肿，多由于骨折、对冲伤、相对运动产生的剪力损伤血管而引起；
脑血管病性出血包括高血压性脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑血管畸形出血、脑室内出血等；其他颅脑病变伴发出血，常见的有脑肿瘤并发出血，可表现为肿瘤内出血、脑内出血、蛛网膜下腔出血等。
在神经外科手术过程中出血是不可避免的。除了解剖生理学因素外，还有其他很多相关因素参与其中，如病人凝血系统功能障碍等。此外，脑组织内富含凝血酶原激酶，受损后快速激活外源性凝血途径；炎性细胞、血小板以及受损的内皮组织在创伤早期释放的组织因子可启动一系列的促凝血反应。广泛凝血的直接结果是血小板及凝血因子被耗竭，纤维蛋白溶解系统被激活，致血液循环中的凝血因子进一步减少，这种恶性循环进一步导致出血。
术后颅内出血是神经外科手术常见的并发症之一，严重影响病人预后。多项研究发现，术后发生颅内出血的主要原因有：脑肿瘤分离切除困难、牵拉损伤、血管损伤、残余瘤腔出血、肿瘤(病变)切除后的局部血液动力学变化、高血压、术后颅内血液动力学改变等。
二、神经外科围手术期出血的临床特点
1．术前颅脑出血：
临床上除了可以出现相应的神经系统局灶性症状、体征外，共同的表现是颅内压增高，重者形成脑疝甚至危及生命。头颅CT检查可以明确诊断并了解出血部位、出血量以及对周围组织的影响。一般出血量超过30～40ml，中线结构发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑血管畸形引起的出血风险较大，常需要手术处理。
2．术中手术区域局部出血：
术中手术区域脑组织出血不可避免。神经外科手术有以下几个特点：
时间比较长；
手术视野狭小操作不便；
伤口创面广泛；
某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中止血困难；
肿瘤累及或包绕主要供血动脉及分支；
凝血功能不良导致颅内出血；
脑动静脉畸形有多条分流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色静脉”；
手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造成急性脑膨出和止血困难；
术中由于不同原因，如血压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增高的情况都会加重或引起再出血。
3．术后颅内出血：
术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，甚至会危及生命。
1985年Fukamachi等报道术后颅内出血发生率10．8％。现在，随着人们对此方面的重视，围手术期出血的发生率已经开始下降。
术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，死亡率高达25％。后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的一个重要原因。
术后颅内出血最常见的临床表现是出现意识障碍或进行性恶化。
三、神经外科围手术期出血的防治
1．神经外科围手术期出血的防治原则：
神经外科围手术期，尤其是术中出血不可避免，止血不彻底会影响手术的治疗效果，重者造成病人死亡，因此应该对围手术期出血进行有效防治。防治原则包括以下几个方面：术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。
2．术前系统评估、预防为主：
术前全面系统评估病人有无引起出血的危险因素，并针对病因进行处理，必要时预防性应用止血药物以预防术中、术后出血。主要包括以下几个方面：
询问病人有无出血倾向或血液病病史以及家族史，有无口服抗血小板及抗凝药，并进行血液学方面检验：血小板计数、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间比值(PT)与纤维蛋白原(Fig)，有异常者应先给予相应的治疗，必要时请相关科室会诊，协调处理。
对于口服抗血小板药物，如阿司匹林者，择期手术时术前需停药7—14 d；
对于口服华法令抗凝者，一般凝血酶原国际标准化比率(INR)≤1．5时可以手术。
有高血压病史者，尤其是对高血压性脑出血病人，术前控制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因血压升高发生出血；
术前常规准备中必须备血，配血量根据具体病情而定。
此外，对于脑血管病性出血，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内血肿，术前首先要进行脑血管造影或CT血管造影(CTA)来确定其部位、形态、大小、与邻近动脉关系、侧枝循环等，视情况给予血管内治疗。
根据作用部位及机制的不同，止血药物主要分为以下几类：
作用于血管壁：如止血敏；作用于血小板：如血小板悬液；作用于凝血系统：包括血液制品，如新鲜血、冰冻血浆，凝血因子，维生素K，血凝酶(Hemocoagulase Atrox)等；抗纤溶系统药物：如止血芳酸等。
2.1术前具体常用的药物分述如下：
(1)止血敏：止血敏(Etamsvlatum)能减低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和黏附力，加快血块收缩。静脉注射后l h血药浓度达高峰，术前15～30min应用，利于术中止血。
(2)注射用血凝酶：注射用血凝酶是从巴西矛头(Bothrops atrox)蝮蛇蛇毒中分离提取的、并加入了x因子激活物的制剂，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，需注意其余蛇种来源的血凝酶疗效及安全性差异很大，应用时需谨慎，临床安全性研究证实了其具有良好的安全性。可用于术中及术后止血，术前12～24 h肌内注射l～2 u或术前30 min静脉注射1～2 U，可预防及减少术中及术后出血。
(3)止血芳酸：止血芳酸(PAMBA)，能够抑制纤溶酶的活性，阻止纤维蛋白的溶解，达到止血作用。对于术前蛛网膜下腔或脑室出血病人有治疗作用并能预防术中及术后出血。
(4)维生素K：维生素K是凝血酶原前体转变为凝血酶的必需物质，可防治维生素K缺乏引起的出血；由于肝功能减退引起凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等合成减少，可以补充维生素K增强凝血功能。静脉应用24—48 h起效，但可能导致严重的过敏反应。
(5)重组活化因子Ⅶ(rFVIIa)：rFⅦa(recombinantactivatedfactorⅦ)是一种依赖维生素K的凝血因子，已用于治疗围手术期出现的急性出血情况。rF VII a与组织因子结合，参与凝血酶(thrombin)的产生，加速凝血过程。神经外科术前应用主要用于颅内出血，尤其合并凝血功能紊乱的病人，研究显示可以纠正病人凝血功能紊乱的情况，并取得良好的止血疗效。需要注意的是，rFVHa有一定的副作用。近来研究发现使用rFVHa会发生血栓栓塞性并发症。
(6)血液制品：血液制品，包括血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀。英国血液学会输注血小板指南中指出，对正常凝血功能的脑部手术病人，血小板<60×109／L时，考虑输注血小板使其达到80×109／L以上，以防术中出血导致灾难性后果。新鲜冰冻血浆主要用于拮抗华法令等的抗凝治疗；凝血酶原复合物主要含有凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ与X，更适合于应用华法令后出血的治疗。冷沉淀富含纤维连接蛋白、纤维蛋白原、Ⅷ因子、Ⅻ因子、vW因子，通常用于血浆纤维蛋白原
3．术中防治：
掌握正确止血方法，合理使用止血器械，恰当使用止血材料是手术当中止血的关键。
此外局部可以留置引流管，可以起到引流及减压的目的。
麻醉过程中，保持术中血压稳定，避免急剧升高；
避免使用明显扩张脑血管的麻醉剂；
避免病人手术结束时麻醉变浅后出现挣扎、呛咳、屏气等，以防颅内静脉压升高再出血。
术中保持手术野充分暴露，彻底止血；
术后缝合硬脑膜后，脑内要灌人生理盐水或林格液以防止发生低颅压。低颅压时可以导致脑组织塌陷，牵拉及撕裂脑表面引流静脉，引起硬膜下血肿。对难以处理的创面渗血，术中可以应用降低血压的方法预防血肿发生。
3.1术中止血，还包括止血器械、止血材料、止血药物的应用：
麻醉过程中，保持术中血压稳定，避免急剧升高；
避免使用明显扩张脑血管的麻醉剂；
避免病人手术结束时麻醉变浅后出现挣扎、呛咳、屏气等，以防颅内静脉压升高再出血。
术中保持手术野充分暴露，彻底止血；
术后缝合硬脑膜后，脑内要灌人生理盐水或林格液以防止发生低颅压。低颅压时可以导致脑组织塌陷，牵拉及撕裂脑表面引流静脉，引起硬膜下血肿。对难以处理的创面渗血，术中可以应用降低血压的方法预防血肿发生。
3.1术中止血，还包括止血器械、止血材料、止血药物的应用：
(1)止血器械的应用：
精良的显微外科器械能减少出血和迅速止血。神经外科手术中应用的止血器械有双极电凝、喷水刀、超声刀、氩气刀等。
双极电凝应用完全与地隔离的高频正弦波，使其在双极电凝镊的两个尖部释放，从而对电凝之间的人体组织产生热效应，以凝固血液中蛋白质，达到止血效果闭。随着科学技术的发展，双极电凝器和镊不断改进，进一步减少组织粘连和焦痂的产生，明显减少神经外科手术后并发症。
喷水刀是一种让水在高压下做切割工作的电凝设备，临床应用可以保护血管，减少术中失血。
超声刀又称超声外科吸引器，利用探头产生的超声震荡将组织粉碎，再用冲洗液乳化，并经负压吸除达到切除目的，蝶骨嵴脑膜瘤病人术中采用超声刀和双极电凝配合切除肿瘤，发现能减少术中输血。
氩气刀是一种新的单极电凝非接触止血设备，氩气在电极和组织之间的高频电场中被电离，等离子流使目标组织温度达到沸点而止血，其优点是凝血的广度和深度能被表面组织层脱水引发的电导率下降自动地限制。
(2)止血材料的应用：
术中局部止血材料已广泛应用，不同止血材料有着不同的止血机制、适应证及局限性。常用的止血材料有骨蜡、明胶海绵、氧化纤维素和氧化再生纤维素、明胶基质、凝血酶封闭剂、纤维蛋白胶等。
骨蜡由Horsley于1886年首次使用，主要成分是蜂蜡和凡士林，尽管可能有过敏、肉芽肿形成、感染、妨碍骨再生等并发症发生，但现在仍足被广泛应用的骨止血材料。
明胶海绵是由动物皮的凝胶烘制而成的多孔海绵样物质，置于出血部位，能够吸收45倍于自身重量的血液。血液进入孔内后，血小板迅速活化促进凝血，同时还具有支架的作用，使血块固定于出血处达到止血的目的，留置后4～6周可以完全吸收；另外也被用作凝血酶局部给药的可吸收载体。在神经外科手术中广泛使用。
再生氧化纤维素是一种通过对再生纤维进行控制氧化而获得的无菌可吸收编制纤维。按照其编制工艺，分成纱布状和纤丝状。其中纤丝状的再生氧化纤维素，呈可分层的三维编制结构，由于其柔软，易塑形的特征，可以很好的用于各种复杂的出血部位，和组织表面有非常好的贴合。同时可根据需要，对其任意进行团状，簇状，片状的塑形，以精确的符合需用部位的特征。在需要的情况下，也可以使用电凝在速即纱上直接进行电凝。再生氧化纤维索可以直接用于脑表面控制小血管出血。它与血中蛋白、血小板作用形成人工胶状凝血斑块，封闭破损的毛细血管而止血，一般3—6周内被吸收。其缺点是在骨缘处大量使用时可能延迟骨生长，此外应避免在外周神经周围直接大量使用。
微纤维胶原是牛白蛋白与胶原纤维丝相交织的结构，主要通过与血小板相互作用止血，血小板严重减少时无效，潮湿有损止血作用。它能够制止毛细血管渗血、控制静脉窦出血及松质骨面出血，不影响骨愈合，可用于血管吻合处。副作用是过敏反应、感染。
纤维蛋白黏合剂是一种源于血浆凝血因子蛋白的外科止血材料，由冷沉淀物与凝血酶、CaCl2以及抑肽酶制作而成，具有生物相容性好及生物可降解等优点。副作用有过敏、止血速度慢以及对大血管止血效率低等缺陷。
(3)止血药物的局部应用：
手术区域局部应用注射用血凝酶可以减少术中出血，尤其是难以控制的渗血，并可降低血肿清除术后的残血容量。多项外科应用研究证实了其疗效和安全性可靠。
3.2具体的方法有：
手术创面或出血部位直接使用应根据创面情况，可将纱布、明胶海绵及棉球等敷料用注射用血凝酶溶液(注射用血凝酶2-4 U用生理盐水lO～20 ml溶解)浸润后直接湿敷、压迫或填塞。浸润注射应根据出渗血情况，可直接在局部浸润注射用血凝酶溶液(注射用血凝酶2—4 U用生理盐水5一10 ml溶解)。
凝血酶：能使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血液凝固，还可以形成凝固膜，保护创面，一般应用1000—2000 U在创面局部应用。在大多数情况下，明胶海绵被用作凝血酶给药的载体，也可以将凝血酶喷雾给药。对于凝血酶的任何成分过敏的病人禁用该药。
另外，对于先天性凝血因子缺乏如血友病等的病人，不建议手术治疗，若必须手术，则术中应给予含有某些凝血因子的血浆蛋白制品来补充凝血因子，术中大量出血达到机体的20％并出现休克征象时，需要输全血。此外，还可以静脉注射rFVIIa(90ug／kg)，相同剂量每2 h注射1次，直至取得止血效果，然后减少注射频率。
术中自体血回输：有条件时，术中自体血回输是有效的术中出血的补救措施，回输后可使血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)、红细胞压积(HCT)回升至术前水平，D二聚体(D—D)基本正常，能维持血流动力学稳定保证重要器官组织供氧，可大大节约血源，并减少异体输血所致的血源疾病的发生。
4．术后防治：
(1)术后预防：
病人术后回到监护室要严密观察病情，防止高碳酸血症和缺氧，以免二氧化碳在体内蓄积引起脑血管扩张增加再出血机会。术后早期避免过度脱水，以免造成低颅压，诱发或增加颅内出血量。更重要的是保持血压在正常水平并保持稳定，避免突然升高或下降。对有轻度凝血障碍或出血倾向的病人给予针对性的病因治疗。
(2)术后处理：
术后局部会有渗血，一般给予止血药物治疗3 d，如注射用血凝酶l一2 U，肌内注射或静注／静滴，1～2次／d，；止血芳酸0．2 U，加入250 ml生理盐水或5％葡萄糖注射液，静脉滴注1次／d。
术后血肿是颅脑手术后主要死亡原因之一。
出现血肿时要保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳，降颅压处理，并及时复查头颅cT，根据其出血量、中线偏移情况，以及意识恶化程度与速度等情况来判断是否需要手术治疗。
符合手术适应证时，应及时再次开颅清除血肿。
由于神经外科手术术后一般都会出现脑水肿，为控制脑水肿，术后需要抬高头部150～30°。
此外，还要考虑到病人可能会出现继发深静脉血栓形成，尤其是下肢。急性期血栓可能会脱落造成肺栓塞，此时需要抗凝治疗，如低分子肝素、华法令、阿司匹林等。
抗凝治疗又可能导致手术区出血，因此需要遵循个体化原则权衡术后出血与抗凝治疗的利弊来决定治疗方案；
术后可以通过中心静脉压监测来判定是否存在低血容量。需要注意的是适当的低血容量对病人并无大碍，保证灌注压即可。
5．止血药的不良反应、副作用或应用的注意事项：
(1)注射用血凝酶：
注射用血凝酶的不良反应发生率较低，偶见过敏样反应，如果出现这类情况，可按一般抗过敏处理方法，给予抗组胺药和(或)糖皮质激素以及对症处理。应用此药时应该注意以下几项：播散性血管内凝血(DIC)以及血液病所致出血不应使用；对于凝血因子或血小板缺乏病人，应在补充相应因子基础上使用；对于原发性纤溶亢进情况，应与抗纤溶药联合使用；非紧急情况，孕期妇女不宜使用；虽无关于血栓的报道，为了安全，有血栓病史者禁用；对本品或同类药品过敏者禁用。
(2)重组Ⅶ因子：
rFⅧa有引发血栓症的风险，如急性心肌梗死、肺栓塞、播散性血管内凝血，但rFVIIa专一地结合受损内皮附近的活化型血小板，只在出血或创伤局部发挥止血作用，很少引起全身血栓的形成，其相对禁忌证是动脉粥样硬化。需要注意的是，对于由纤维蛋白原、血小板、凝血因子消耗或被稀释引发的难以控制出血的病人，在rFVKa给药前需要补充凝血因子及血小板；对于大部分(90％)严重酸中毒(pH<7．1)的病人，rFVIIa失去止血效能。
(3)维生素K：
偶见过敏反应，静脉注射过快，超过5 mg／min，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等，曾有快速静脉注射致死的报道，肌内注射可引起局部红肿和疼痛，严重肝脏疾患或肝功不良者禁用，需要注意的是：
①对肝素引起的出血倾向无效，外伤出血无必要使用本品；
②用于静脉注射宜缓慢，给药速度不应超过1 mg／min；
③应避免冻结，如有油滴析出或分层则不宜使用，但可在避光条件下加热至70—80℃，振摇使其自然冷却，如澄明度正常则仍可继续使用。
(4)其他：
止血敏毒性低，但需要注意的是有报道静脉注射时可发生休克。止血芳酸用量过大可促进血栓形成，对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者应禁用或慎用此药；肾功能不全者要慎用此药。
四、小结
神经外科围手术期出血的有效防治是手术取得成功的重要因素之一，对减少手术并发症，提高病人生存率及生活质量尤为重要，临床医生应予以充分重视。本共识仅为专家学术性共识意见，实施时仍需根据病人具体病情和具体手术情况而定。术前、术中及术后采取各种止血措施前应参阅相关产品说明书。随着医学的不断发展，会出现更多新的有效止血方法，包括新器械、材料及药物的应用，本共识内容也将进行相应的更新。
声明：本共识仅基于目前检索可得的文献及参与讨论专家所掌握的循证医学证据所得，仅供参考。不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。本共识版权归中华医学会神经外科学分会所有。
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