大医保局到来，医院控费风暴会更猛烈吗？
2018-03-15 卜艳 王宇 健康点healthpoint
国家卫生和健康委员会、医疗保障局分别组建，是医疗卫生体制改革领域一项重大变化。医疗保障局的成立使得“三保合一”实现突破。此处的医疗保障局不是挂靠在某一个部门下，而是一个可以整体协调支付体系的强势机构，也不是无限制地囊括权力，这使得医保支付改革更加游刃有余。
国家卫生和健康委员会、医疗保障局分别组建，是医疗卫生体制改革领域一项重大变化。医疗保障局的成立使得“三保合一”实现突破。此处的医疗保障局不是挂靠在某一个部门下，而是一个可以整体协调支付体系的强势机构，也不是无限制地囊括权力，这使得医保支付改革更加游刃有余。
3月13日，十三届全国人大一次会议在北京人民大会堂举行第四次全体会议。国务委员王勇在会上作关于国务院机构改革方案的说明。在医疗卫生健康领域，新组建成立的包括了国家卫生健康委员会和国家医疗保障局。其中，前者使医改与健康形成深度融合，与之相比，后者的变化更是备受关注。
“三保合一”实现突破
与医保有关的机构改革方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。
王勇表示，组建国家医疗保障局的目的是为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。
这一目的可以看出，国家医疗保障局将收归原有散落在国家人社部、卫计委、发改委、民政部这四大部门手中与医保相关的所有权责。
关于国家医疗保障局的主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。
从这个职责范围来看，国家医疗保障局颇有几分“集权”的意味。从政策制定到监督医保基金，再到制定药品、器械等价格，药品和医用耗材招标采购，而且将医保费用全部由税务部门统一管理。
不得不说，这是在卫生、人社两大部门争抢医保归属权的局面下，很公允的选择。
北京协和医学院公卫学院院长刘远立表示，新成立的国家医疗保障局（国务院直属）在整合了原来碎片化的医疗保障制度、定价制度之后，将会有条件和能力通过基于绩效考核的支付制度改革以及“购买服务”机制的建立，对推动医疗服务质量、效率的提高发挥重要作用。
香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强则公开表示，新成立的国家医疗保障局，让呼吁已久的三保合一得到落实，甚得业界人士点赞。而且，此次国家医疗保障局的成立，不止是三保合一那么简单，事实上，民政部门的大病救助、残疾救助等各种救助，乃至红十字会的各种救助，也将合并进来。
“如此，国家卫生健康委员会主要是医疗服务的提供方，国家医疗保障局代表需求方、支付方，这种提供方和需求方的角力，对患者甚至整个市场是比较有利的。国家医疗保障局对药品、医疗器械、医疗服务有定价权，有钱又有权，这对医保局的控费有非常积极的意义。”庄一强说道。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，国家医保局的设立，也有助于加强医保项目之间的衔接，继而提高医保项目的整体效率。“但未来三医联动怎么联动，还要看国家医保局的三定方案怎么制定。”
不过，一位医改专家认为，国家医保局最终能够发挥多大作用，现在还存在很多不确定性。“医保招标归属医保局肯定是一个好事情，但现存的省级集中招标接下来怎么办？医院作为服务方依然有很大采购权，医保局对医院的行为究竟有多大的约束力也不好说。”
“胡萝卜、大棒”政策并行
其实，国家医保局设立之前，福建、安徽、海南等多地已建立省一级的医保管理委员会，其职能定位与医保局类似。目的皆为理顺医保管理体制、统一基本医保行政管理职能。
福建医保办的主要职责包括医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等。
詹积富平时非常喜欢用“打破九龙治水局面”这句话来形容福建省医保办。福建省医保办的职能重组同其他省最大的不同在于，不是简单地将三保合一，而是把人社、卫计、物价、民政、商务等部门所涉及的医保职能尽可能地归拢，发挥优化组合的优势，提高运行效率。
由此可以发现，此次成立国家医保局，在一定程度上参考了福建三明、安徽等地医改办的经验。
国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，国务院办公厅印发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》就要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。这个《意见》其实就是对三明“三医联动”模式的肯定，也可以看做此次改革的一个信号。
《意见》还提出，要发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约。包括加强医保经办管理职能、可开展设立医保基金管理中心的试点、全面推进支付方式改革和创新基本医保经办服务模式。
不过，原镇江市卫计委主任、医改专家林枫告诉健康点记者，此次成立的国家医保局与三明模式还是有本质的区别。三明的政府决策机构仍然在医保中心，安徽是把医改办设立成为了统一的管理部门。“而这次的国家医保局是完全相对独立的。医改办职能在卫生健康委员会。”
一位基层社保负责人对此表示认同：“此次机构改革的设置，福建三明模式起了很重要的参考作用，但三明模式其实还是政府主导。而国家医保局的设置更像一种符合市场和经济规律的平衡与博弈。”
顾雪非表示，这次改革不仅整合了医保制度，还整合了医保各项职能。国家医保局虽然不是国务院组成部门，但相对独立，且属于国务院直属管理机构，这一结构设置就可以看出其独特性：这是一个可以整体协调支付体系的强势机构，但也不是无限制地囊括权力。
2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》下发后，虽然各省对城乡居民医保体制整合进行了深入探讨，但由于国家在理顺管理体制和机构归属方面未予以明确，我国城乡居民基本医疗保障体制改革在地方上仍然存在大卫生、大社保两种理念冲突，管理归属人社部门、卫计部门和独立的医保体系三种整合模式并存，增加了改革的成本。
而此次独立国家医保局成立后，未来各省市可能也会设立独立的医保局机构。这意味着三保合一的目标又近了一步。
“之所以要成立一个相对独立的医保局，是因为医保有其特殊性。”顾雪非告诉健康点记者，医保跟养老基金不一样的地方在于，很少有人会关注养老基金怎么用，但医保的制度安排涉及筹资、支付等核心内容，对筹资公平性、群众医疗卫生服务利用、疾病经济负担等有直接影响。筹资机制和支付方式的设计，既能影响供方的行为，又会影响需方的行为；医保对医疗费用的控制和医疗服务质量的监管对卫生系统绩效有重要影响。
改革完成后，医改办、深改组都取消了，医改所涉及的部门就大大简化了，整合后与医改相关的部门就只有两个：一个是国家卫生健康委员会，另外一个是国家医保局。
哈佛大学教授撰写的《通向正确的卫生改革之路》这本书里里面提到了“控制柄”理论，五个“控制柄”其实就是卫生系统的五个抓手：筹资、支付、组织、规制、行为。医保涉及到了筹资、支付，卫生行政部门则更多起到规制的作用。规制和支付的区别和联系，原书里的形容，一个是“大棒”，一个是“胡萝卜”。顾雪非认为，在卫生系统干预里面，规制和支付是最重要的两个手段，像严父和慈母。规制是严父的角色，支付是慈母的角色。这两个手段必须要相互配合，发挥合力。
由此可以预见，国家医保局的成立，或将给行业带来三方面的改变：
第一，未来医保支付改革更加游刃有余，商保介入的空间和可能性进一步增大；
第二，医保相关决策进一步扁平化，避免多个部门扯皮和争权；
第三，公立医院控费将迎来一场风暴，更准确地说是规范医疗服务下的控费风暴；就如一位专家所言，期待价格体系、支付体系改革进一步到位，迫使公立医院走向管控成本之路；
第四，不同医疗保险在筹资、报销等管理方面有希望拉近距离。
改革如何实现部门协调是关键
林枫认为，设立国家医保局总体上减少了管理的部门数量，大方向上肯定对行业发展有利。
“但是，与医保有关的权责都集中到一个机构内，如何与其他相关机构协调这是一个关键问题。”林枫表示，医保支付与卫生部门走得比较近更有利于管理，但新体制下并没有解决跟卫生的两张皮问题，“医疗支付与医疗服务的监管应该是联动的，现在三医联动问题还是没有解决。”
“减少管理交叉是一个改革的初衷和大方向，但到底减少了多少不好说。”林枫说道，医保整合本身已经进行了一部分工作，关键是能不能真正实现国家卫生健康委员会和国家医保局两个部门之间的联动和协调性。
顾雪非也认为，目前医疗支付方式做了一些改变，但薪酬没有改，会发现不起作用，因为在现有机制下，收入跟服务数量关系过于紧密，医院、医生的核心利益其实跟企业的销售目标是一致的。改了支付方式，要有“结余留用”机制，要求医生节约着用医保资金，但是受事业单位薪酬的限制，并不能影响医生的收入机制就不可能根本改变医生的行为，这就是“激励不相容”
“将来改革的方向，那就是要阻断一些不合理的激励传导，打通一些合理的激励传导，实现支付和薪酬制度的改革方向的一致性。”顾雪非分析说，“各项改革措施也要建立从设计到实施层面的协同机制，实现‘激励相容’，我认为这是实现‘三医联动’的关键。”
“现阶段改革的深水区并不在医保，缺的是配套的人事制度改革。”林枫告诉健康点，把医生作为社会人出台合理的薪酬体系，把事业单位社会保障和企业社会保障完全合并，那么改革就完全没有障碍。“公立医院由事业单位变成了一个非营利性机构，事业单位人员与企业雇员性质一样，人事制度就可以得到比较好的解决。”
此外，林枫对于国务院医改办这一临时机构的取消也提出不同看法：医改办是一个相对独立的机构，核心作用是协调医改相关各方的利益，是改革政策的实际决策者，取消后谁来承担这一角色很关键。
“中国这种体系下，宏观政策能够统一，运转起来完全没有问题，但决策部门如何不能协同一致，那就是换汤不换药。”林枫直言道。
按照国家大健康的理念，医药卫生领域的部门要走的路径是先实现医保统一，服务统一，再实现医保与服务统一，最后实现大健康的信息化统一。“整体改革思路上是逐步建立大健康体系，所以未来相关的职能部门可能还会再重新合并到一起。”林枫分析说。
此外，林枫提到，如果医保还是无限扩大范围，那么商保就永远无法成长壮大。“如何把那目录以外的内容留给商保来做，如何通过税收政策和用活个人账户来鼓励更多人买商保，这是需要下一步考虑的问题。”
成立医保局后，多位专家均表示肯定会强化对医疗机构的控费力度。但林枫认为这并不能对控费产生一个根本变化。“控费的前提是要鼓励医疗机构提升效率，降低医疗成本，删除医疗机构和医生不必要的行为，核心要通过做区域控费限制，而不是针对某一个医疗机构来提出指标，否则医疗机构推诿病人的现象无法避免。”
医改与健康将深度融合
与代表支付方、需求方的国家医保局相对应的，就是代表医疗服务方的国家卫生健康委员会的吐故纳新。
国务院机构改革方案显示，国家卫生健康委员会作为国务院组成部门，整合了国家卫生和计划生育委员会、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、全国老龄工作委员会办公室的职责，工业和信息化部的牵头《烟草控制框架公约》履约工作职责，国家安全生产监督管理总局的职业安全健康监督管理职责。
此外，保留全国老龄工作委员会，日常工作由国家卫生健康委员会承担。民政部代管的中国老龄协会改由国家卫生健康委员会代管。国家中医药管理局由国家卫生健康委员会管理。不再保留国家卫生和计划生育委员会。不再设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室。
王勇表示，作出上述调整是“为推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心。”
王虎峰告诉健康点记者，国家卫生健康委员会的一个重要职能是承担协调推进医药卫生体制改革，使得医改和健康进一步深度融合。“这个委员会的协调功能增加，由过去的专业部门逐步演变为一个宏观的协调部门。”
刘远立认为，此次国务院机构改革的核心目标有二：一是破除阻碍市场在资源配置中发挥决定性作用、更好发挥政府作用的体制机制，二是提高政府的执行力和效率。改革的核心手段是相关责任和权力的整合，因此改革的重要方向是大部制。
具体到卫生健康领域，刘远立认为此次机构改革主要有三方面比较大影响。
第一，“国家卫生健康委员会”从称谓上和架构上更加突出了健康这一核心目标导向，即更加明确了卫生工作是手段，国民健康是目的，更加强调了这个行政主管部门在预防控制疾病、保护维护促进国民健康中的应用，从组织架构上改变了过去“重治疗、轻预防”的功能定位。
第二，更加强调了全人群、全生命周期的卫生健康事业和产业的高质量发展和高效率监管。具体而言，新组建的“国家卫生健康委员会”将原来分别由民政部、老龄委办公室主管的医养结合、老龄健康事业产业发展以及中医药管理等职能整合进来，统一协调大卫生、大健康的格局初步形成。
第三，这次机构改革中的“破与立”标志着我国深化医药卫生体制改革的重点工作已经从战略层面的“顶层设计”转变为战术层面的执行落实。负责医改顶层设计的国务院深化医改领导小组及其办公室结束了为期十年的历史使命。今后，国民健康政策的研究制订将成为“国家卫生健康委员会”的重要日常工作。
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