国家医保局：拟统筹商保等多层次健康保障措施价值
2018-12-14 巴根 健康点healthpoint
中国商保正在夹缝生存：在上游，由于商业保险量不够大，尤其是单个保险公司跟药企谈判时，议价能力相对较低；在下游，由于缺乏诊疗路径，商保对下游医院的控制力也比较弱。
中国商保正在夹缝生存：在上游，由于商业保险量不够大，尤其是单个保险公司跟药企谈判时，议价能力相对较低；在下游，由于缺乏诊疗路径，商保对下游医院的控制力也比较弱。
“营利性的商业保险发挥的保障作用还比较小。”近日，在北京举行的一场医保相关论坛上，一位接近国家医保局决策层的人士，在谈到国家医保局对商保规划时做出上述表述。
上述人士认为，目前商业保险所关注的领域与政府关切的热点还不完全相符。他表示，政府所关注的“看病贵”更多是低收入人群的问题，而许多低收入人群往往没有余钱，用于购买营利性的商业保险。
他同时表示，国家医保局正在研究的中国特色医疗保障体系，将考虑商保、医疗救助在内的多层次健康保障措施的价值。
“商保2017年赔付支出1295亿元，与居民近1.5万亿元个人卫生支出相比，发挥的作用非常小。”中国发展研究基金会副秘书长、国务院发展研究中心研究员方晋在12月1日—2日由艾社康举办的第二届国际健康金融高峰论坛上表示。
在论坛的两天时间中，来自不同界别的众多专家学者、企业高管就商保的困境与发展展开了一系列讨论。
专家：取消医保特惠待遇可催生健康险需求
2017年我国卫生总费用达5.16万亿元，其中政府支出为1.55万亿元，占比达30.1%，个人卫生支出1.49亿元，占比达到28.8%。据方晋介绍，商保2017年赔付支出为1295亿元，与居民近1.5万亿元个人卫生支出相比，这仍然是一个较小的数字。
医保作为最大买家，一直被称为我国医疗卫生体系的“单一买单方”。而商保的补充作用，也被给予厚望。
“世界各国国情不同，医疗保障体系也不同，但总体有几个特征。”方晋说道，他认为，商业健康保险在不同医疗保障体系的国家都扮演着非常重要的角色。他总结道，从不同国家的模式发展能看出一个过程，医疗保障体系先从医疗救助为主，转向主体医疗保障制度的确立，再表现为商业健康保险的不断深入发展。
而在我国，除了上述人士所表示的商保与政府关切领域有偏差以外，商保仍然面临着诸多挑战。
中国社科院公共政策研究中心副主任王震表示，我国参保人员可分为三个层次，第一层次为公务员、事业单位人员，这其中部分人员享受公费医疗。与此同时，第一层次人员还享有政府提供的公务员补充医保。第二层次为职工医保参保人员，这部分人员缴费率和保障水平都相对较好。
王震认为，公务员、事业单位人员、职工医保参保人员对商保的需求小，而人数接近10亿的居民医保参保人员，贴现率仍然较高，不符合商保特征。在一定程度上，制度设计造成了商保空间狭小。
王震表示，下一步需要观察政府是否将取消第一、第二层次远远超出居民医保的特惠待遇，转而补贴底层人员。他提到养老金融领域可供借鉴的先例：养老金改革之后，贴现率下行，不少参保人寻求商业保险的保障。
夹缝生存：数据打不通，议价能力低
泰康健投投资中心投研负责人刘红哿提到商保的另一个痛点，是“控费难”。医保可通过历史数据测算、行政力量等多种方式控制医保基金的安全。我国的医疗健康大数据相关工程已经开建，而医保的大数据整合工作也于今年医保局成立后开启。然而，在相关工程建设、法律问题得以明晰前，商保仍难以取得医保数据。
方晋表示，基本医保总体上封闭运行，基本医保和商保信息平台很难实现信息共享。而医保经办机构和医疗机构则基于信息安全的考虑，拒绝开放基本医保信息系统接口，导致商业健康保险难以获得完整的参保患者医疗信息，进而难以参与医疗管理全流程，也没有办法有效管控医疗行为和医疗费用。
刘红哿表示，面对数据难获取问题，商保开始尝试发展单病种产品。患者购买单病种商保，而商保通过与药企谈判降低药价。
她以肝病产品为例，认为保险公司可以将肝病医生集团、肝病药物打包成一个产品，通过肝病医生做干预，给病人提供抗病毒治疗，减缓或者降低从一般性的肝炎发展到肝癌的进程，从而在产品中逐渐实现闭环的商业模式。
但对于与药企的合作，青岛市社会保险研究会副会长刘军帅表示：“数据和成本是商保与药企合作面临的问题”。
数据一直以来都是商保面临的棘手问题，其对于商保设计产品、商保控费都具有不言而喻的作用。
而另一方面，单病种控费产品与药企合作之后的营销成本也是保险公司需要解决的一个问题。刘军帅表示，在单病种的健康险中，客户群体的定位以及销售明显更加困难，他认为，健康险类产品如果放在社保平台上销售，则能省去极大的营销成本。
“商保处于比较弱势的地位。”波士顿咨询全球合伙人兼董事总经理夏小燕也说道。
在上游，由于商业保险量不够大，尤其是单个保险公司跟药企谈判时，议价能力相对较低；在下游，由于缺乏诊疗路径，商保对下游医院的控制力也比较弱。
出路：自建医院？基层单病种管理？
在面对没有数据、基本医保压缩空间的情况下，各家险企也都在寻找创新的空间，凯撒模式、PBM、结合早筛搭售等各种相关模式也都在国内出现。
面对上下游利益的冲突，尤其是医院与商保利益难以协调的情况下，近年数家险资选择自建医院。阳光、泰康都属此类。
刘红哿介绍道，泰康目前在医疗方面的投入有三个层次，一是自建综合性医院，比如南京仙林鼓楼医院，刘红哿表示，泰康未来还会在华南等地继续建设综合性医学中心；第二层次是通过健康产业基金会投资专科服务体系，目前泰康已经投资了口腔领域，将来在心血管、肿瘤、放疗等领域还将继续战略性投资；第三层次是发展健康管理服务体系，广泛与公立和民营的医疗系统合作，为高端寿险和健康险的客户提供就医和医疗支付的服务。
“大企业在健康险方面非常有优势，中小企业则需要打差异化。”优护家创始人申林告诉健康点。
成立于2015年的优护家，专注于为商保、社保提供技术支持。近年在单病种保险产品方面已有一些产品和模式。
申林认为单病种产品的一个难点是客户的筛选和定位，而场景的正确与否在其中是关键。他认为在基层进行保险与筛查的打包出售是可行的。
例如在肠癌高发的湖南、湖北、四川等地，通过与基层医疗机构合作，销售保险与早筛的产品。300元的产品可以进行一次筛查，如果显示阳性，则赔付一次医院的检查费用，如果显示阴性，300元则直接作为保费投保。
申林认为，在一些疾病的单病种保险产品方面，与基层的这种合作模式能拥有较高的转化率，营销费用也花在了更有价值的疾病早筛之上。优护家目前已与保险公司、基层医疗机构共同在河南进行了数万例的糖尿病眼底筛查，申林表示，转化率非常不错。
中国人寿再保险资深精算师张楚表示，现在保险人群以健康人群为主，如果拓展到慢病人群，比如糖尿病人群，保险设计可以将相关性最强的病去除，保用药控制下产生的其他癌症、其他疾病的费用，药方则可以扮演前端慢病管理，促使客户做好健康管理，避免病情恶化。而由于把客户群扩展到慢病人群，分销药店便可以成为保险公司触达客户的地点。
在目前商保所面临的情形下，险种类别失衡，重疾险成为明星产品，单病种产品、长期照护险等或许会是险企的突破口之一。
方晋说道，目前的险种中疾病保险占比过半，医疗保险次之，而日趋严重的人口老龄化和高发生率的慢性病催生了巨大的长期护理保险需求，目前市场上长期护理保险所占份额还不足1%。
在我国的保险市场，失能险还是空白。而场景和模式的搭建，或许能助力一把。
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