JAMA Surgery:乳房预防性切除到底谁说了算？
2017-09-21 王强 肿瘤资讯
9月13日在线发表于《JAMA Surgery》的一篇文献表明，乳腺癌患者是否进行对侧乳房预防性切除，很大程度上受外科医师对此方案观点的影响。美国著名的专业医学搜索引擎网站Medscape为此刊发了相关文章。
9月13日在线发表于《JAMA Surgery》的一篇文献表明，乳腺癌患者是否进行对侧乳房预防性切除，很大程度上受外科医师对此方案观点的影响。美国著名的专业医学搜索引擎网站Medscape为此刊发了相关文章。
一般说来，对于可治愈的乳腺癌患者，近几年临床医师的态度出现了360度改变，倾向于更加保守的方案。密歇根大学医学院内科博士Katz等收集了总计3000余例0-II期乳腺癌患者的资料，研究发现如果患者就诊的医师习惯于进行对侧乳房预防性切除（contralateral prophylactic mastectomy，CPM），则患者接受CPM的优势比会增加接近三倍。
研究细节及虚拟患者
iCanCare是一项探索佐治亚州和洛杉矶早期乳腺癌患者、医师对乳腺癌检查及治疗观点的研究。其中患者年龄20-79岁，自2013年7月至2015年8月间，乳腺癌术后每两月一次随访。为明确患者及外科医师关于对侧乳房预防性切除（contralateral prophylactic mastectomy，CPM）的看法，研究者自iCanCare中招募了部分参与者。该研究中会询问患者的主治医师是谁，然后邀请其参与至下一步调查中。患者与医师之间相互不知道对方的调查结果，所有调查对象均为匿名。
为弄清外科医师对CPM与保乳治疗（breast conservation therapy，BCT）的观点，该研究会提供一个虚拟的病例：55岁，女性，乳腺钼靶筛查正常，无乳腺癌家族史；双乳超声检查见某侧乳腺有一1.2cm实性肿物，粗针穿刺活检证实为浸润性导管癌。雌激素受体及孕激素受体阳性比例分别为95%、90%，HER2阴性。研究者以两个评分来评估外科医师的观点。第一项评分评定临床医师对BCT的观点，如果青睐这项方案则得分较高。第二项评分则评定即使是患者要求进行CPM、医师是否会拒绝，得分较高意味着医师拒绝的态度更加明确。
该研究总计纳入3353例0-II期乳腺癌患者及349位外科医师。患者平均年龄61.9岁。其中604例（18%）为导管原位癌，1868例（56%）为I期乳腺癌，881例（26%）为II期乳腺癌。58例（2%）具有BRCA突变，952例（28%）考虑发生第二处原发肿瘤的风险较高。治疗方面，2156例（64%）进行了BCT，663例（20%）进行了单侧乳房切除，534例（16%）进行了CPM。
医师态度对结果的影响
对于青睐BCT的医师而言，96%的表示他们会“可能不建议、或明确不建议”这位虚拟患者进行CPM，76%的表示他们会反对进行CPM。有些医师表示如果患者要求CPM则他们也会实施这一手术，但最常见的原因是提供安慰、避免医患冲突、改善美容效果。
该研究的实施者、密歇根大学医学院内科博士Katz等进行了统计学分析，确定了外科医师态度对实施CPM几率的影响。对患者相关参数（如年龄、BRCA突变情况、第二处原发肿瘤风险）及外科医师相关参数（性别、从业年限、每年治疗的新发乳腺癌病例数量）进行了校正。地域因素也计入了统计。
总体而言，作者报道称患者因素对实施CPM几率的影响约占15%，而外科医师因素占20%。文中写道，“如果外科医师在实际工作中对CPM的观点相比平均水平高1个标准差，则就诊于这位医师的患者接受CPM的几率会增加2.8倍，且这一趋势与年龄、确诊时间、BRCA突变情况、复发风险无关”。
“对于最不赞同首先进行保乳治疗及不太反对进行CPM的外科医师来说，估计其CPM的比例为34%，而最支持首先进行保乳及最反对进行CPM的外科医师其CPM的比例为4%。”外科医师对CPM比例的影响中，25%可归因于医师自己的初步建议和医师对患者自己要求CPM的回应。
“直面现实而不惧现实”
受邀写特约评论时，华盛顿大学医学院的Margenthaler博士及Cyr博士写道，该研究结果表明“医患沟通、设备、手术决策相关指导等方面的区别都会使得对患者的治疗过程出现差异。受过BCT及保乳手术相关教育的患者更愿意接受BCT。”他们还补充道，“我们的目的应该是对治疗方法及患者所接受的信息进行标准化，以确保患者是根据现实情况做出决策、而不仅仅是因为害怕就选择某治疗方案”。
该研究的作者总结道，外科医师应强调“这样的临床难题会越来越多”。他们特别提出建议，要多渠道打消患者的误解，不要认为在治疗上更加激进的手术就会有更多获益。作者同时也指出，关于CPM应该有更加明确的指导性意见。
当然，该研究也有些局限性，比如仅包括了两个地域的数据。
点评:尽管目前对可治愈的乳腺癌越来越多的主张采取保守的治疗方法，但“CPM的比例在最近几十年里还是增加了，这很大程度上是因为越来越多的患者知道了这一方案并对这一方案有兴趣”。结合该研究结果，医患沟通、以及相关教育和宣传方面，我们是不是有更多的人为因素在里面呢？正如作者所说，关于CPM也应该有更加明确的指导性意见。
原始出处：
Jakub JW, Peled AW, Gray RJ,et al.Oncologic Safety of Prophylactic Nipple-Sparing Mastectomy in a Population With BRCA Mutations: A Multi-institutional Study.JAMA Surg. 2017 Sep 13. doi: 10.1001/jamasurg.2017.3422. [Epub ahead of print]
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很好的文章.学习了
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