门脉高压相关性肺动脉高压1例
2017-12-22 熊长明 肺血管病
46岁男性患者，5年前于外院诊断“肝硬化，门静脉高压”，长期服用拉米夫定。近来因活动后胸闷、气短3个月收入院。经检查，诊断为门脉高压相关性肺动脉高压。这种特殊类型的肺动脉高压的特点是什么？详见以下病例——
46岁男性患者，5年前于外院诊断“肝硬化，门静脉高压”，长期服用拉米夫定。近来因活动后胸闷、气短3个月收入院。经检查，诊断为门脉高压相关性肺动脉高压。这种特殊类型的肺动脉高压的特点是什么？详见以下病例——
【临床资料】
患者，男，46岁。因活动后胸闷、气短3个月收入院。患者3个月前常于快步行走或上楼时（上二层楼）即感胸闷、气短，休息后可好转。无胸痛、咯血症状逐渐加重。20多年前发现乙肝表面抗原阳性，平时无明显乏力、食欲缺乏、厌油腻等症状。5年前于外院诊断“肝硬化，门静脉高压”，长期服用拉米夫定。
入院查体：BP 120/80mmHg，R 17次/分，巩膜中度黄染，双肺清，未闻及啰音，心界扩大，HR 82次/分，肺动脉瓣听诊区第2心音亢进，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。家族史无特殊。
实验室检查：谷丙转氨酶57IU/L，谷草转氨酶55IU/L，总胆红素52.8μmol/L，结合胆红素8.4μmol/L。乙肝五项：HbsAg（+），HbcAb（+），HbeAb（+）。甲状腺功能正常，自身抗体系列指标无异常。动脉血气分析：pH 7.46，PO2 86.9mmHg，PCO2 26.8mmHg。
腹部B超：肝硬化，脾大，门静脉高压。
心电图：窦性心律，电轴右偏，右心室肥厚。
超声心动图：左心不大，左心室收缩功能正常，右心房室扩大，三尖瓣少～中量反流，余各瓣膜形态、结构、启闭正常，估测肺动脉收缩压69mmHg。
胸片：双肺纹理大致正常，肺动脉段饱满，右心房室扩大，心胸比0.54。
肺动脉增强CT：双肺段以上肺动脉内未见明确充盈缺损，肺动脉明显扩张，右心房室扩大，右心室壁明显增厚。
核素肺通气灌注扫描：双肺上野放射性分布稀疏，放射性稀疏区不呈肺段分布，未见明显肺栓塞征象。双下肢深静脉显像示回流通畅。
患者拒绝接受右心导管检查。
最后诊断：肝硬化，门静脉高压相关性肺动脉高压。慢性肺源性心脏病，心脏扩大，心功能Ⅱ级。
治疗：护肝治疗，强心，利尿治疗，患者肝功能不佳，不能接受抗凝治疗，患者无经济条件接受靶向药物治疗。
【讨论】
门脉高压相关性肺动脉高压（portopulmonary hypertension，PPHTN）是一种特殊类型的肺动脉高压，其特点是在门静脉高压基础上出现肺动脉压升高，肺血管阻力增加，而肺毛细血管楔压正常，且除外其他原因导致的继发性肺动脉高压。2009年欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南中将该类型肺动脉高压归类为第一大类中的相关性肺动脉高压。
PPHTN是一种较少见的疾病，临床医师对该病不熟悉，容易漏诊，当遇到患有肝病的患者发生肺动脉高压时临床医师不易将两者联系起来作为一个疾病解释。本例患者既往有明确的肝硬化门脉高压病史，且经全面检查排除其他原因引起的肺动脉高压，故诊断为门脉高压性肺动脉高压。
PPHTN的发病机制不明，但与严重的肝脏疾病、门静脉高压形成有着密切联系。部分非肝源性门静脉压力升高的患者亦可发生PPHTN，如由胆道闭锁、肝外门静脉梗阻、系统性红斑狼疮引起的硬化性或非硬化性门静脉纤维化，以及门体静脉断流术等原因引起的门脉高压均可引起PPHTN，由此认为门静脉高压是引起PPHTN的前提。组织病理学研究发现，PPHTN患者肺动脉病变与特发性肺动脉高压相同。其血管病变主要位于小动脉和细小动脉，可出现动脉丛状病变、内膜纤维化、外膜增生及小动脉纤维素样坏死等。对右心室功能的影响，PPHTN明显较特发性肺动脉高压小，但其病死率却明显高于特发性肺动脉高压者。一般认为，血管病变产生的主要原因为门脉高压所形成的高动力血流状态使得肺血流量增加，血流剪切力引起肺血管的内皮细胞损伤。内皮细胞受到损伤后可能激活一系列内皮细胞增生的过程，从而引起具有易感基因者血管重塑、管腔狭窄、肺动脉压力升高。已有研究证明，血管内皮生长因子、缺氧诱导因子-1α及缺氧诱导因子-β过表达与特发性肺动脉高压患者肺血管内皮细胞增生、丛状病变形成有关。但尚无这些细胞因子与PPHTN形成关系的报道。此外，门脉高压造成门静脉、体静脉侧支循环建立，使一些本由肝脏灭活的血管活性物质未经肝脏代谢直接进入肺循环引起肺血管重塑、血管狭窄，也是PPHTN发生的可能机制。目前已知的此类物质包括：前列腺素F2α、血栓素B2、血管紧张素Ⅰ和5-羟色胺等。此外血栓栓塞、自身免疫、钾通道功能异常等也可能参与了PPHTN的发病。
PPHTN临床特点：发病的平均年龄为50岁左右，无明显性别差异。劳力性呼吸困难是最常见的症状，此外尚可有昏厥、胸痛、乏力、咳痰或咯血、端坐呼吸等。但也有部分患者无任何临床症状而在体检中偶然发现。肝脏疾病的患者若出现逐渐加重的呼吸困难，则应怀疑可能并发肺动脉高压，后期可伴发头晕和晕厥。
肺动脉压力明显升高的患者可出现右心衰竭表现，如颈静脉怒张、腹水、下肢水肿或全身水肿。但这些症状常被门静脉高压的症状所掩盖，给诊断带来困难。肺动脉瓣听诊区第二心音增强以及三尖瓣区收缩期杂音有助于诊断。血气分析多表现为低氧血症和低碳酸血症。胸部X线可能正常或出现肺动脉段凸出、右心房室扩大等征象。心电图可出现右心室肥大、电轴右偏、右束支传导阻滞或窦性心动过速等表现。肺功能检查可有中度限制性通气障碍和弥散功能下降。多普勒超声是该病首选的筛检手段，通过测定三尖瓣反流速率估测肺动脉压力，收缩期肺动脉压（sPAP）＞40mmHg提示可能存在肺动脉高压。
本病尚缺乏有效治疗，首先是治疗肝硬化、门静脉高压，其次是降低肺动脉压力，改善右心功能。这类患者往往肝功能差，食管静脉曲张，容易出血，故禁忌抗凝治疗。有关PPHTN的靶向药物治疗目前尚缺乏循证医学的证据。对于PPHTN患者，钙离子拮抗剂仅应用于急性肺血管反应性试验阳性患者。前列环素类药物可应用于急性肺血管反应性试验阴性患者。PPHTN患者原位肝移植围术期的病死率较高，曾被认为是肝移植手术的禁忌证。但随着外科手术及麻醉技术的提高，部分PPHTN患者亦可接受肝移植手术。
本病预后欠佳。Robalino等对78例PPHTN患者进行研究发现6个月的中位生存率和5年生存率均低于10%。但也有人报道39例PPHTN患者5年生存率为50%。对于该疾病应早期发现及治疗，这样才有可能延缓病情发展。
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学习了
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肺动脉高压表面是罕见病，事实上临床上并不少见，治疗药物虽然有一些，但是整体仍然不理解，可能未来需要采用综合治疗措施。
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