妊娠合并颅内肿瘤并发脑疝的麻醉管理1例
2019-06-05 张金珍 罗涛 医药前沿
患者，女性，35岁，体重85Kg，以“停经40周，阴道流液4+小时”入院。患者诉约孕20周出现左眼视力下降，孕32周出现阵发性头痛，左侧眼睑下垂，左眼视力下降，情绪较前淡漠，孕36周视力下降加重，未行眼科检查，监测血压正常。
患者，女性，35岁，体重85Kg，以“停经40周，阴道流液4+小时”入院。患者诉约孕20周出现左眼视力下降，孕32周出现阵发性头痛，左侧眼睑下垂，左眼视力下降，情绪较前淡漠，孕36周视力下降加重，未行眼科检查，监测血压正常。
4+小时前无明显诱因出现阴道流液，偶有下腹痛，程度弱，无阴道流血，急诊来我院，以“胎膜早破”收入院。入院后查体瞳孔不等大，急查头颅CT，提示：中后颅窝左侧巨大实性肿瘤，伴脑干及左侧桥臂受压，脑疝形成。急行剖宫产术，终止妊娠。
入手术室后查体，患者双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径4mm，左眼睑下垂，神志淡漠，予面罩吸氧，心电监护，血压150/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次/分，呼吸18次/分，羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液500ml静脉滴注，患者凝血功能及血常规未见明显异常，予行硬膜外麻醉，右侧卧位，选L3-4间隙以慢进针手法行硬膜外穿刺，采取注气法确定硬膜外腔负压。穿刺过程中无神经根刺激症状，亦未见脑脊液流出，穿刺成功后负压明显，置管顺利，固定硬膜外导管。
患者平卧后调节体位，将患者左侧倾斜15°，右侧臀部抬高，以防止仰卧位低血压综合征。硬膜外腔分次注入2%利多卡因5ml，10ml，观察平面，麻醉平面达T8，继续硬膜外注入5ml1%利多卡因，麻醉效果满意后行剖宫产手术。期间血压降至100/72mmHg，心率150次/分，立即予去氧肾上腺素50ug静脉推注，同时给予20%甘露醇125ml静脉滴注，地塞米松5mg静脉推注，血压波动于120～160/72～85mmHg，心率波动于98～125次/分。胎儿取出后1分钟Apgar评分5分，5分钟后Apgar评分10分。手术持续约40分钟，围手术期未用其他辅助药物，未继续硬膜外腔追加利多卡因，术后转入ICU进一步加强监护治疗。
讨论
妊娠合并颅内肿瘤较为少见，是一种极度高危的产科情况，母胎均面临着较大的风险。患者已出现视力障碍及双侧瞳孔不等大，脑疝形成，麻醉方式的选择宜慎重。全身麻醉的优点在于易于控制气道，行过度通气，降低颅内压；缺点在于诱导期插管时血压的波动可能加重患者脑疝的形成，同时可能导致新生儿呼吸循环抑制；椎管内麻醉应禁忌行蛛网膜下腔穿刺，行硬膜外穿刺麻醉，麻醉起效缓慢，血流动力学相对于稳定，但应避免穿破蛛网膜。
本病例采取了硬膜外麻醉，穿刺过程缓慢谨慎，穿刺及置管过程顺利。妊娠期体内富含雌孕激素，可引起脑肿瘤生长加速，相对应的脑组织水肿等各种神经系统并发症较严重，因此及时终止妊娠可以缓解这些中枢神经系统症状。若患者出现进行性脑积水、恶性肿瘤、良性肿瘤的生长及发展明显等应尽早进行外科手术干预治疗。若能期待疗法又不影响患者生命安全的情况下，颅内肿瘤的处理以产后3个月为宜，此时体内激素水平已恢复正常，行颅内手术较为安全。
本例患者已脑疝形成，出现神志改变及双侧瞳孔不等大，应尽早进行外科手术治疗。本例患者合并颅内肿瘤并脑疝形成，液体管理存在着矛盾。液体预负荷在剖宫产中能减少低血压的发生，减少患者恶心呕吐的发生，避免脑疝进一步发展。但积极过快扩容进一步加重脑水肿，颅内压增高，加重脑疝形成。本病例予胶体液500ml缓慢预负荷，围术期给予甘露醇降颅压及地塞米松减轻脑水肿，同时应用血管活性药物，维持患者血流动力学平稳。妊娠合并颅内肿瘤并发脑疝极为少见，麻醉的管理仍有待于进一步前瞻性、大规模、多中心的的临床观察比较。
原始出处：
张金珍,罗涛.妊娠合并颅内肿瘤并发脑疝的麻醉管理1例[J].医药前沿,2018,(16):173-174.
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