加载中........
×

妊娠合并颅内肿瘤并发脑疝的麻醉管理1例

2019-6-5 作者:张金珍 罗涛   来源:医药前沿 我要评论0
Tags: 妊娠  脑疝  

患者,女性,35岁,体重85Kg,以“停经40周,阴道流液4+小时”入院。患者诉约孕20周出现左眼视力下降,孕32周出现阵发性头痛,左侧眼睑下垂,左眼视力下降,情绪较前淡漠,孕36周视力下降加重,未行眼科检查,监测血压正常。
 
4+小时前无明显诱因出现阴道流液,偶有下腹痛,程度弱,无阴道流血,急诊来我院,以“胎膜早破”收入院。入院后查体瞳孔不等大,急查头颅CT,提示:中后颅窝左侧巨大实性肿瘤,伴脑干及左侧桥臂受压,脑疝形成。急行剖宫产术,终止妊娠。
 
入手术室后查体,患者双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径5mm,右侧瞳孔直径4mm,左眼睑下垂,神志淡漠,予面罩吸氧,心电监护,血压150/85mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率100次/分,呼吸18次/分,羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液500ml静脉滴注,患者凝血功能及血常规未见明显异常,予行硬膜外麻醉,右侧卧位,选L3-4间隙以慢进针手法行硬膜外穿刺,采取注气法确定硬膜外腔负压。穿刺过程中无神经根刺激症状,亦未见脑脊液流出,穿刺成功后负压明显,置管顺利,固定硬膜外导管。
 
患者平卧后调节体位,将患者左侧倾斜15°,右侧臀部抬高,以防止仰卧位低血压综合征。硬膜外腔分次注入2%利多卡因5ml,10ml,观察平面,麻醉平面达T8,继续硬膜外注入5ml1%利多卡因,麻醉效果满意后行剖宫产手术。期间血压降至100/72mmHg,心率150次/分,立即予去氧肾上腺素50ug静脉推注,同时给予20%甘露醇125ml静脉滴注,地塞米松5mg静脉推注,血压波动于120~160/72~85mmHg,心率波动于98~125次/分。胎儿取出后1分钟Apgar评分5分,5分钟后Apgar评分10分。手术持续约40分钟,围手术期未用其他辅助药物,未继续硬膜外腔追加利多卡因,术后转入ICU进一步加强监护治疗。
 
讨论
 
妊娠合并颅内肿瘤较为少见,是一种极度高危的产科情况,母胎均面临着较大的风险。患者已出现视力障碍及双侧瞳孔不等大,脑疝形成,麻醉方式的选择宜慎重。全身麻醉的优点在于易于控制气道,行过度通气,降低颅内压;缺点在于诱导期插管时血压的波动可能加重患者脑疝的形成,同时可能导致新生儿呼吸循环抑制;椎管内麻醉应禁忌行蛛网膜下腔穿刺,行硬膜外穿刺麻醉,麻醉起效缓慢,血流动力学相对于稳定,但应避免穿破蛛网膜。
 
本病例采取了硬膜外麻醉,穿刺过程缓慢谨慎,穿刺及置管过程顺利。妊娠期体内富含雌孕激素,可引起脑肿瘤生长加速,相对应的脑组织水肿等各种神经系统并发症较严重,因此及时终止妊娠可以缓解这些中枢神经系统症状。若患者出现进行性脑积水、恶性肿瘤、良性肿瘤的生长及发展明显等应尽早进行外科手术干预治疗。若能期待疗法又不影响患者生命安全的情况下,颅内肿瘤的处理以产后3个月为宜,此时体内激素水平已恢复正常,行颅内手术较为安全。
 
本例患者已脑疝形成,出现神志改变及双侧瞳孔不等大,应尽早进行外科手术治疗。本例患者合并颅内肿瘤并脑疝形成,液体管理存在着矛盾。液体预负荷在剖宫产中能减少低血压的发生,减少患者恶心呕吐的发生,避免脑疝进一步发展。但积极过快扩容进一步加重脑水肿,颅内压增高,加重脑疝形成。本病例予胶体液500ml缓慢预负荷,围术期给予甘露醇降颅压及地塞米松减轻脑水肿,同时应用血管活性药物,维持患者血流动力学平稳。妊娠合并颅内肿瘤并发脑疝极为少见,麻醉的管理仍有待于进一步前瞻性、大规模、多中心的的临床观察比较。
 
原始出处:

张金珍,罗涛.妊娠合并颅内肿瘤并发脑疝的麻醉管理1例[J].医药前沿,2018,(16):173-174.



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话