梅斯科普：水痘和水痘疫苗

什么是水痘？

水痘是由水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）引起的感染性疾病。水痘带状疱疹病毒(VZV)属疱疹病毒属A疱疹病毒科，有6~8种病毒糖蛋白（G），他们与感染、中和抗体的产生、病毒的复制和毒力有关。VZV只有一个血清型，与其他疱疹类病毒有无交叉免疫尚无定论。人是该病毒的唯一宿主。

图 电镜下的水痘病毒/维基百科

VZV可以引起两种疾病形式：水痘(chickenpox)和带状疱疹(shingles)。

水痘——是原发性VZV感染引发的弥漫性水疱疹。

带状疱疹——一般认为是潜伏性VZV的内源性再活化（潜伏在神经根里的病毒被再次激活）引起的局部皮肤感染。因此，带状疱疹仅见于感染VZV而患过水痘的人。带状疱疹乃是原发感染VZV后病毒在体内潜伏的结果，当机体处于某种病理状态，防御功能下降至一定水平，VZV在神经结内复活、复制，逆向延感觉神经传递至该神经末稍所支配的皮肤范围释放，产生特征性的单侧水疱疹称为带状疱疹。

图 典型的水痘/维基百科

图 典型的带状疱疹/James Heilman, MD

水痘的流行病学

传播

水痘具有高度传染性、家庭二代的易感个体罹患率＞90%

传播途径

感染者鼻咽分泌物的飞沫、皮肤接触皮损处的水疱液，有报道称，VZV还能通过空气传播给医院内的易感人员。

水痘以皮肤出疹为特征的传染病，好发于春秋季，90%以上在儿童中传播。主要传播途径为空气飞沫、直接接触和母婴垂直传播，也可通过污染的用具传播。在托幼机构易引起多发或暴发。

潜伏期

VZV主要通过飞沫进入呼吸道淋巴结内复制，经4~10天产生第1次病毒血症，病毒再经淋巴液、血液播散，被单核细胞吞噬。经4~6天，开始第2次病毒血症，病毒大量释放在血液中，经毛细血管入表皮侵犯皮肤形成水疱疹。VZV在原发感染后肌体缺乏免疫力则发生水痘。并具有继续潜入于人体内的能力。

因此，平均潜伏期为 14-16日（也有人说10-21日），因此询问病史时应注意扩大到两到三周前的情况。

传染期

出疹前48小时到皮损完全结痂。暴露之后给予免疫球蛋白可将潜伏期延长。

再感染

免疫功能正常的个体很少发生再次感染。

但是最新研究发现：免疫功能正常的个体原发性水痘，可能出现二次发作。

临床表现有哪些？

对于免疫功能正常的儿童，水痘最有可能是良性的自限性疾病；

对于青少年、成人以及任何年龄的免疫抑制或受损的个体，水痘可能会非常严重！

1、无并发症时，若无并发症，水痘一般1周-2周左右便会痊愈。

临床表现为：

前驱症状——发热、不适，或咽炎、食欲缺乏等；

随后——通常在24小时内，会出现全身性的水疱疹。水痘起病急但一般症状较轻微，如低热或中度发热及头痛、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等，持续1日-2日即迅速进入出疹期，出现密集奇痒的水疱疹。

数日内——瘙痒性的水疱疹连续成批出现；初为斑疹，迅速变成丘疹，接着是水疱； 可发展为脓疱，随后结痂；不同阶段，皮损特点不同；

恢复——大多数到第6日已完全结痂；约1-2周内脱落，留下暂时性的色素减退。

2、疫苗对临床表现的影响

1-14岁已接种疫苗的症状相较于未接种疫苗的更加轻微。

接种疫苗的皮疹可能为非典型性（如斑丘疹），应注意与过敏、手足口病等相鉴别。接种疫苗后患的水痘并发症更少。

3、水痘的并发症

最常见的是继发性细菌感染；不常见的有神经系统并发症，比如脑炎和瑞氏综合征；此外还有肝炎（通常是正在服用免疫抑制药物的患者 ；一旦发生，常为致命性）、腹泻、咽炎、中耳炎等。

有些小孩在抓挠奇痒的疹子时污染伤口，因而造成水疱破裂后续发性细菌感染的脓皮症、蜂窝组织炎。另外，还有一些较少见到的并发症，包括急性小脑性运动失调、脑炎、肺炎、关节或是骨头的细菌感染、雷氏症候群等病症。

1）继发性皮肤/软组织感染（常见）

多为侵袭性A组链球菌感染，包括蜂窝织炎、肌炎、坏死性筋膜炎和中毒性休克综合征。

小贴士：2-12岁免疫正常的小孩子得了水痘不需要治疗，但如果合并了细菌感染，就必须及时、尽早用抗生素进行治疗！

2）神经系统并发症（不常见）

其中，脑炎和瑞氏综合征是最严重的并发症！

脑炎

通常在皮疹出现的第1周临近结束时，包括：急性小脑共济失调和弥漫性脑炎。

急性小脑共济失调最常发生于儿童， 病后通常会完全恢复。

弥漫性脑炎成人多见，幼儿也可能有。 症状往往比较严重，临床表现包括：谵妄、癫痫发作和局灶性神经系统症状。 脑炎死亡率接近10%， 15%的幸存者有长期神经系统后遗症 。

免疫抑制的宿主，如艾滋病患者和移植受者，水痘性脑炎会更为严重。表现为暴发性病程：癫痫发作、精神状态改变和包括脑卒中综合征在内的局灶性神经功能缺损。脑炎一旦发生， 无确切的治疗方法。但阿昔洛韦的使用有成功的个案。

瑞氏综合征

与服用水杨酸类药物（如阿司匹林）有关的一类严重的药物不良反应，临床表现为：恶心、呕吐、头痛、亢奋、谵妄并常进展为昏迷。常伴有肝功能损害、低血糖、器官的脂肪变性等。

因此，对于水痘患者，临床上不提倡使用阿司匹林退热，可以使用美林、布洛芬、对乙酰氨基酚等，降低发生瑞氏综合征的风险。

3）肺炎

免疫功能正常的水痘患儿中罕见；

但占成人水痘患者中并发症和死亡的大部分

小贴士：

即使在免疫功能正常的成人， 水痘肺炎的死亡率为10%-30%！成人水痘患者要警惕并发肺炎的可能！

与水痘肺炎发生相关的危险因素包括：吸烟 、妊娠、免疫抑制和男性。

通常是在皮疹出现后1-6日内发生， 表现为呼吸急促、呼吸困难和干咳 ；偶有咯血、低氧血症胸部影像学：双肺弥漫性浸润； 早期可能出现结节 ，随后钙化 。

4）免疫抑制宿主的水痘临床表现

免疫抑制宿主，包括基础恶性肿瘤、使用类固醇或采用免疫抑制疗法、人类免疫缺陷病毒( HIV)感染，或接受实体器官移植等病史的患者、使用肿瘤坏死因子( TNF)拮抗剂治疗风湿疾病的患者 。因其细胞免疫功能受损而易发生播散性水痘。

可以表现为：

数周内水疱成批出现并进行性发展、大的出血性皮损、肺炎，或伴DIC的全身性疾病，后期出现带状疱疹感染率高。

水痘怎么治？

临床上治疗水痘，主要包括对症和抗病毒治疗。

1）一般措施

抗组胺药：瘙痒的对症治疗。

剪短指甲：避免抓挠引起的继发性细菌感染。

使用对乙酰氨基酚：治疗发热，尤其对儿童，（如上所述，病毒感染时，阿司匹林的使用与瑞氏综合征的发生有关）。

2）抗病毒治疗

阿昔洛韦：抑制人类疱疹病毒复制的合成核苷类似物， 是治疗原发性水痘的有效措施， 具有良好的耐受性 。

是否使用阿昔洛韦治疗，具体方案如下：

健康、12岁以下、无并发症

不使用阿昔洛韦治疗， 因为其益处不大。

有发生并发症风险的

年龄为12岁或以上、有慢性皮肤或肺部疾病、接受类固醇或水杨酸盐治疗的人群，应采用阿昔洛韦治疗。

发生继发性感染

采用阿昔洛韦治疗，因为可能发生严重疾病。

有并发症或无并发症的免疫抑制患儿

静脉用阿昔洛韦（一次10mg/kg、每8小时1次）。阿昔洛韦是目前治疗水痘-带状疱疹的首选抗病毒药物，但须在发病后24小时内应用效果更佳。

无并发症的成人患者

口服阿昔洛韦（口服，一次20mg/kg、一日4次、持续5日）。成人常用剂量为一次800mg、一日4次。

发生播散性疾病（如肺炎或脑炎）的儿童或成人患者

静脉用阿昔洛韦（一次10mg/kg、每8小时1次）。

水痘疫苗怎么用？

目前常规使用的水痘疫苗为减毒活疫苗，针对不同人群，接种方案和注意事项如下：

儿童

所有无免疫力证据的儿童在12-15月龄时接种水痘疫苗；

推荐在4-6岁时常规加种第二剂水痘疫苗；

所有年龄在19个月至13岁的易感儿童应在其年满13岁前进行完全接种（两剂疫苗）。

第一剂和“追加”第二剂疫苗的最小间隔时间：12岁以下儿童为3个月，13岁以上为4周。

青少年和成人

13岁以上无免疫力证据的健康个体，推荐进行常规疫苗接种。

两剂单抗原水痘疫苗接种时间应间隔4-8周。

强烈推荐以下VZV血清学阴性的成人接种水痘疫苗：有持续暴露风险者（如日间托儿所工作人员、医护人员）、与免疫抑制宿主有家庭内接触者，以及育龄期女性。

推荐既往仅接受一剂水痘疫苗的青少年及成年人接受第二剂疫苗。

妊娠妇女

对于妊娠或可能在接种疫苗的4周内妊娠的女性，不推荐免疫接种。

ACIP推荐，无免疫证据的妊娠女性应在完成妊娠后出院前接受第一剂水痘疫苗。第二剂疫苗应在接种第一剂后4-8周接种 。

免疫功能受损者

因为水痘是减毒活疫苗制剂，免疫功能受损者一般禁止接种，包括接受免疫抑制药物的患者和血液系统恶性肿瘤（如白血病、淋巴瘤患者）。

对于具有遗传性免疫缺陷家族史的个体，在确定其免疫功能正常前，也不应接种水痘疫苗 。

免疫功能受损儿童发生水痘即使进行抗病毒治疗，病情可能也会较为严重。

白血病儿童

白血病缓解期的儿童可接种水痘。

白血病患者最常见的疫苗反应是轻到中度的水痘样皮疹。

接种水痘疫苗只能在专家指导和咨询下进行。

如果决定预防接种，应使用单抗原制剂。

HIV感染

儿童：

水痘对于HIV感染儿童可能是一种严重疾病。

美国CDC和ACIP指南均推荐，CD4+ T淋巴细胞比例大于15%的HIV感染儿童应接种单抗原水痘疫苗。

成人：

VZV血清学阴性且CD4计数大于200/μL的HIV感染青少年或成人可考虑接种单抗原水痘疫苗，两剂疫苗接种时间应间隔3个月。

疫苗接种失败

疫苗接种，有正常免疫，也会有接种失败的时候。

接种一剂疫苗之后，没有出现保护性的免疫应答，就是原发性疫苗接种失败。

原发疫苗接种失败的潜在危险因素包括：疫苗接种时年龄较小、使用类固醇或是在接种水痘疫苗前接种了其他疫苗 。

接种之后出现初始免疫应答，然后逐渐丧失免疫力，就是继发性疫苗接种失败。突破性水痘便是继发性疫苗接种失败的主要原因。

小贴士

突破性水痘或“轻度水痘样综合征(mild varicella-like syndrome, MVLS)”，是指接种个体暴露于野生型病毒后发生的感染，发生率约 1%-3% （临床上可以是20%左右）。

大多数接种儿童水痘轻微，表现为斑丘疹而不是水疱疹。皮损少，无发热，有传播性。研究表明，免疫接种后8年的疫苗保护效力从97%降至84% 。

总体上，疫苗接种患者（突破性水痘患者）传染性是未接种患者的一半。疫苗预防所有疾病的总体效果是79%， 预防严重疾病为100%。

水痘疫苗仍然是降低疾病严重程度、降低传播风险的有效手段！

信息主要来源于：汉中市南郑区疾病预防控制中心，以及网络