美国如何培养住院医师？先连续工作30小时

在美国要成为一名合格的医师必须经过漫长的学习和培训之路。所有美国医学院的毕业生必须经过美国的住院医师规范化培训（规培）才能在美国行医。同时美国承认大多数外国医学院毕业的医学生学历，但所有外国医学院毕业生也必须经过美国的住院医师规培才能在美国行医。美国住院医师培训的历史可以追溯到100多年前，截至目前，美国的住院医师规范化培训已经形成了一整套完善和标准的管理体系。

01美国的住院医师规范化培训的历史

1.1 萌芽期（1889年-1965年）

1889年约翰霍普金斯医院在美国开设了第一家住院医师培训基地（ResidencyProgram）。规培生为什么叫住院医师呢，那是因为受训的医师当时必须住在医院里面。从1889年-1965年的70多年中，美国的住院医师培训是没有一个统一的管理和领导机构的，政府也不出资支持住院医师培训。1900年，美国医学会（AMA）开始为美国的医学院、医学专业委员会、医院的实习医师（Internship）以及各种医学专业训练建立标准[1]。1914年，AMA批准了603家医院，3 095家实习医师的规培基地，分布在美国、加拿大、巴拿马和菲律宾以及当时的中国北京协和医院。1928年，AMA开始制定最早的住院医师培训基地标准，而且在1920年-1940年期间，各个专业委员会开始对专科医师进行认证。1933年，美国医学专业委员会（ABMS）成立，主要是负责对各专业医师的认证和发放资质证书（Certification）[1]。这种认证和发放资质证书也只是对住院医师个人毕业以后是否在专业上合格的一个标志，而没有对住院医师培训过程以及培训基地（Program）有一个统一的管理和要求。

1.2 统一领导的过渡期（1965年-1981年）

1965年美国国会通过Medicare联邦政府法案。从此美国联邦政府开始正式资助全美各地的住院医师培训费用并与医学组织共同管理住院医师培训[1]。1972年，毕业后医学教育联络委员会（LCGME）正式成立，其功能是负责协调各个专业委员会对住院医师培训管理的任务。这一组织的成立标志着美国住院医师培训从各专业自己管理到全国统一管理。此组织是美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）的前身[1]。

1.3  国家统一管理期（1981年至今）

此时期是以美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)成立为开始的标志。1981年，ACGME正式成立并且明确了其对美国医学院毕业后教育认证的职责和统一管理权限，从此美国走向了统一管理的住院医师规范化培训的道路。

从1889年约翰霍普金斯医院（John Hopkins Hospital）成为美国第一家住院医师培训基地到现在美国全国统一的住院医师规范化培训，美国的住院医师培训已经有100多年的历史。但是住院医师规培真正由联邦政府开始统一拨款资助也只有50多年的历史，而真正意义上的全美统一标准规范化培训只有30多年的历史。

02美国住院医师规范化培训基地的管理机构

美国住院医师和专科医师的规范化培训基地管理是由美国毕业后医学教育认证委员会全权负责的。其职责包括对各培训机构（Institution）、专业基地（Program）的认证和准入，制定对各培训机构以及专业基地培训标准，制定对住院医师和专科医师规培的基本要求，从而保证所有ACGME认证过的基地能培养出合格的、全美同质化的住院医师和专科医师。

2.1 ACGME概况

ACGME是以制定美国毕业后医学教育标准为己任，以培养同质化的临床医学合格人才为目标的非营利性非政府组织。美国的医师规培特别强调同质化的培训，即希望全美所有ACGME认证基地培训出来的住院医师质量在他们规培结束后都能做到基本相同知识与技能。

ACGME自1981年成立以来，经过30多年的发展，目前管理认证800个培训机构（ACGME accredited institutions）中的150个专业和亚专业的10 000个左右培训基地（Residency and Fellowship Programs）。ACGME下设28个委员会（Review Committees），其中包括26个专业委员会（Residency Review Committee，RRC），培训机构认证委员会（Institution Review Committee）和过渡期训练（Transition year）认证委员会[2]。

2.2 ACGME中的专业委员会（RRC）

28个专业委员会（RRC）是ACGME的重要职能机构。RRC的成员是由各专业的专家和住院医师代表组成。ACGME的RRC成员全部是对住院医师管理有丰富经验并自愿的把自己的时间和精力投入到住院医师培训管理工作中来的专家。RRC的职能是：负责制定本专业的规培计划和具体要求，比如各专业的里程碑（Milestones）都是由RRC来制定的；对各基地进行审核，对违反规定的给予处理意见，警告直至有权取消基地规培的资格；负责进行对新增的规培基地的评估和审议。

2.3 ACGME的认证收费

ACGME每年要向每个专业培训基地收取认证费用，每年每个专业基地要交给ACGME$5200的认证费（如果一个专业基地只有5个或者更少的住院医师，只需支付每年$4 300的认证费）。申请新加入ACGME的专业基地，在申请时需缴纳申请费$6 200。如对ACGME的决定（比如对取消基地资格提出申诉）有异议，申诉费为$10 000[2]。

04住院医师规范化培训的要求和管理

美国对住院医师训练的要求是非常严格的。以往美国的住院医师经常需要连续在医院工作30多个小时，每周工作80多个小时以上。为了确保患者安全，2003年ACGME正式要求所有培训基地保证住院医师每周工作时间有上限要求（Duty-hour，平均四周期间，每周工作不得超过80个小时）[3]。另外美国的规培对住院医师的培养和要求是全方位的。2000年-2002年间，ACGME提出住院医师必须达到的6大核心能力，以此为目标培养高素质，可以独立行医的临床医学人才。

4.1 住院医师规范化教学和评估系统

美国各专业基地的具体训练计划不是由ACGME统一规定的。但是不管是什么样的轮转计划，ACGME要求各专业基地培训的住院医师最后能够独立行医。为达到此目的，各个基地要对住院医师严格监管，同时在保证患者安全的前提下对住院医师实行渐进式培训模式（Gradually Increased Responsibility），此模式对不同年资的住院医师有不同的要求，高年级的住院医师必须能够有带教低年级住院医师的能力，直至住院医师毕业时可以独立行医。此外，ACGME还要求每次住院医师轮转以后，带教老师都要对住院医师进行评估，作为出科考核的基本内容。住院医师已经不是纯粹的医学院学生了，他们是要学习怎么开车，而不是单纯学习交通规则，他们开车的能力怎么样是不可能通过考交通规则来考查的。因此美国的住院医师在轮转以后，ACGME不要求出科理论考试，而是用评估的方式全面评估住院医师的临床工作能力。评估的主要内容是后面要提到的6大核心能力和里程碑（Milestones）[2]。同时住院医师管理的患者或者是与住院医师工作过的护士和其他工作人员也对住院医师进行评估。

美国的住院医师规培体系采用淘汰制，对不合格的住院医师有一整套的评估管理制度。目前每个规培基地还成立了住院医师评估委员会（CCC，由主要的带教老师组成），其主要任务是对住院医师进行评估，并对他们的晋级或者留级、开除向基地主任提出建议。根据CCC的建议，基地主任决定对评估不合格的住院医师进行什么样的帮助、口头或书面警告（Warning）、重复轮转（Remediation）、严重警告（Probation）和开除（Termination）的处分。所有的书面警告、再次轮转、严重警告都要存入住院医师的档案，跟随其一生。

美国的带教老师因为全都经过住院医师培训，所以都有带教经验。基地对带教老师有明确的要求，比如一对一的教学和讲课相结合，保持对住院医师教学的兴趣和热情，保持对住院医师临床工作的指导、监督、负责，保证在患者安全的前提下让住院医师逐步独立工作，对住院医师的表现及时反馈等等。每次轮转以后，住院医师对自己的带教老师的工作也要有匿名的反馈和评估。住院医师对带教老师的评估要进入带教老师的年终总结，并作为带教老师晋升的重要依据。住院医师对自己的专业基地和培训基地，每年也要进行评估，其中最重要的是ACGME的住院医师调查（Resident Survey）[2]。ACGME从2015年开始又加上了带教老师调查（Faculty Survey）[2]。

以上的全方位多角度的评估系统形成了美国住院医师规范化培训的360度评估系统。这种评估反馈系统对保证住院医师培训质量，保证对带教老师和培训基地的监督起到了至关重要的作用。

4.2 RISE和Board考试

前面提到美国住院医师规培没有出科理论考试，但是每年各专业住院医师必须参加本专业理论年度考试(Resident in Service Examination，RISE)。RISE考试是全美各规培专业的统一考试，每个住院医师考试后有一个分数和本专业同年级的住院医师比较的百分比数，比如一个住院医师的成绩百分数是70%，说明这个住院医师与同年资全美本专业的住院医师比较是在70%的水平上（有30%的同年资的住院医师成绩比他好，有69%的住院医师比他成绩差）。同样专业基地也有自己的分数和百分比数，这样就可以看出此专业基地的住院医师成绩与全美同一专业的住院医师理论考试成绩的比较情况。同时专业基地和住院医师个人还可以自己跟自己以往的成绩做比较。ACGME对各专业基地RISE的成绩是有监控的（作为专业基地考核的一个指标），而每个专业基地对住院医师个人的RISE成绩也有监督，对考试分数太低的住院医师，专业基地要对他进行帮助。

美国的住院医师专业资质认证考试（Board）是每个住院医师毕业后参加的一个重要考试。经过了ACGME认证过的规培基地里的特定专业的规培医师必须完成特定年限的相应专科的规培，达到一定的标准，得到规培基地主任的认可证明，同时必须具备申请州行医执照的资格(美国行医执照是由各州医师认证委员会来发的)，才有资格参加相应被规培后医学专业的资质认证考试。在美国行医必须经过住院医师培训，但不一定需要通过Board考试。但是美国现在几乎所有的医院对医师行医资格的要求都需要有Board的认证，所以对绝大部分毕业的住院医师来讲，通过Board的考试并得到认证是行医路上的极为重要的一环。各专业基地毕业住院医师的Board通过率也是ACGME评估规培基地的内容之一。

4.3 6大核心能力和Milestones

2000年-2002年间，ACGME要求所有培训基地都以6大核心能力评估住院医师。同时美国医学专业委员会（ABMS）要求所有住院医师必须具有6大核心能力以后才能有资质认证考试（Board Exam）资格。6大核心能力的提出是住院医师规范化培训中从“注重过程”到“注重能力培训”的重大转变。6大核心能力是指医学知识（Medical Knowledge）、专业素养（Professionalism）、看病能力（Patient Care）、交流能力（Communication Skills）、在实践中学习和提高的能力（Practice Based Learning and Improvement）、医疗系统中的训练（Systems Based Practice）。详细要求，见表2。这6大核心能力内容丰富，体现了ACGME对一个合格医师全面和全方位的要求。从这6大核心能力的要求中可以看出，一个合格的住院医师在住院医师培训中不单单是要掌握医疗知识和技能，而且还要具备专业素养和很好的交流能力。这个6大能力要求的提出是美国住院医师规范化培训的重要里程碑，对全美住院医师培训的同质化起着非常重要的作用。另外一个对住院医师同质化训练的重要基础是“循证医学”。循证医学和标准化治疗是现代医学的重要标志，根据循证医学的结果对患者进行标准化诊断和治疗，是住院医师培训同质化和规范化的重要基础。

在提出6大核心能力以后， ACGME在2016年又推出了Milestones（里程碑）[2]。ACGME要求所有的专业基地向ACGME报告所有住院医师的Milestones。简单地说，Milestones是对6大核心能力要求的具体化和细致化，并且对住院医师的能力从训练开始到毕业时可以独立行医的一步一步的过程都有具体的要求。所谓一步一步就是里程碑，分为五个不同的水平（Levels）。Level 1为医学生水平，Level5是住院医师毕业后的水平，每个专业都有自己的Milestones，内容从十几个到几十个Milestones不等。每个专业基地的临床能力评估委员会（CCC）对基地的每个住院医师根据Milestones的内容定期进行评估，每6个月要向ACGME报告一次评估结果。

4.4 ACGME新的认证系统（NAS）和对培训基地和专业基地的检查

以前ACGME检查并认证专业基地是每3～5年进行一次。检查时，专业基地要对基地过去3～5年的情况进行全面总结，要写很长的总结报告（Program Information Form，PIF）。从2015年开始，ACGME改变了认证检查办法，认证周期从3～5年改为每10年进行一次。这一改进主要是为了减少在认证检查时对专业基地的负担，同时又能加强平时的监管，这个新的认证系统称为新一代认证系统（Next  Accreditation System， NAS）[2]。NAS实行以后，ACGME每年加强了对专业基地的年度检查，其中包括网络上（WebADs）自我汇报（Self-Report，包括Milestones），对以前基地问题的改进情况进行评估，住院医师调查和带教老师调查结果，RISE和Board的结果等等。同时ACGME每18～24个月对培训基地（Institution，教学医院）的临床学习环境进行检查（Clinical Learning Environment Review，CLER），主要对住院医师规培当中的监管（Supervision），患者安全（Patient Safety），质量控制（Quality Control），专业素质（Professionalism）等方面进行检查。

05住院医师申请和招收配对系统(NRMP)

全国住院医师申请配对系统(NRMP)是与ACGME无关的私立非营利组织，成立于1952年，它专门为申请住院医师的医学生和招收住院医师的规培基地进行配对服务。除了为住院医师服务以外，NRMP还为住院医师毕业后申请60多个专业的专科规培医师们提供服务。美国目前每年新住院医师的人数是30 000左右。过去的5年里，美国的住院医师规培基地对住院医师提供的位置略微有些增加，但基本上是恒定的。虽然2017年美国招收住院医师名额为35 969人，其中包括第1年住院医师28 849人，第2年住院医师2 908人（有些专业如皮肤科、放射科、放射肿瘤科、康复科等需要第一年进行内科或外科的过渡训练，所以真正申请的专业是第2年住院医师）。2017年美国的医学院毕业生总人数18 539人，远远低于美国住院医师招收名额35 969人，见表3[3]。也就是说每年美国住院医师的名额能够保证所有美国医学生毕业以后找到住院医师的位置，过去5年美国医学生申请配对成功率为92%～95%。所有申请住院医师的申请者需要通过“住院医师申请电子服务系统”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填写申请材料，其中包括个人简历、个人爱好、科研经历；美国执业医师执照考试（US Medical License Examination，USMLE，Step1 and Step2）的成绩，医学生在医学院的成绩和轮转表现（Medical Student Performance Evaluation，MSPE）和三封推荐信。一般申请材料在9月初提交。申请人可以申请一个或多个专业，同时也可以申请多个基地。基地的教学秘书（Program Coordinator）和基地主任根据申请人的个人简历、考试成绩、MSLE和推荐信来挑选申请人进行面试（Interview）。面试对挑选住院医师非常重要，从面试中可以看出申请人的个人特性、交流能力、团队精神、逻辑思维能力，对选择专业的热爱及对本基地是否有兴趣等等。NRMP对基地方问询的问题有严格的规定，一般不准谈及申请人的家庭情况，也不准问及申请人是否申请和面试了其他专业和基地。大部分美国学生都很有面试的经验，因为申请美国大学和医学院都需要面试。每年的11～12月是面试的高峰期，在这期间申请人不但要自费去各个地方面试，而且要安排好时间，整个申请过程对申请人的经济和精神是双重压力和负担。对基地主任、教学秘书、带教老师和住院医师来讲，招聘新人非常重要，每个基地都争取找到满意的住院医师，总之面试是录取住院医师的重要环节。一般基地都会有一个招聘委员会（Search Committee，包括：基地主任、教学负责人、住院总等相关人员组成），面试人员（包括带教老师和住院医师）都会给申请人面试结果打分，最后由招聘委员会和基地主任负责最后申请人的排名（Ranking），申请人也根据自己的理想对基地进行排名。每年的2月份申请人和基地把各自的排名情况输入ERAS网络系统，由NRMP的计算机系统进行配对（Match）。在输入结果之前， NRMP规定申请人和基地的排名结果不允许互相交流，这样可以保证配对的公平和公正性。每年的3月份某一天NRMP公布配对结果（Matching date），这一天是每个医学生人生轨迹的重要时刻，所有医学院都要举行一个仪式公布每个医学生的配对结果。医学生的家长、亲朋好友可以亲自参加或者通过网络来观看这个仪式。

06住院医师的待遇

目前美国住院医师的工资是由美国政府（主要是联邦政府）和所在医院共同承担的。美国政府的支付方式比较复杂，简单的说，美国政府从1965年开始直接支付给教学医院资金作为住院医师培训的教育经费，其中主要包括住院医师的工资、医疗保险、医疗事故保险、休假（美国目前住院医师假期为每年3周时间），同时还包括医院管理和认证费用等开支。从1997年开始美国联邦政府每年只支付100 000名住院医师或专科医师培训的开销（The Hospital‘s Cap）[4]。也就是说美国政府支付教学医院的住院医师培训的名额从1997年就已经固定了。根据2016年6月份发表在新英格兰杂志题为“住院医师在教学医院的花费”的文章中提供的数据看，美国住院医师一年的费用在全美各地差别不大[5]，美国联邦政府为每个住院医师的财政资助达到每个住院医师每年平均15万美元左右。这15万美元主要用来支付住院医师的工资、福利、行医保险以及支付规培基地主任和规培带教医师的部分工资。2011财政年度，美国联邦医疗保险计划（Medicare）为所有的规培医师支付了美国的规培基地所属的医院32亿美元的直接费用，实际消费为150亿美元。住院医师的工资和福利是从所在规培的医院领取的。美国有的州的规培基地所属医院还从美国联邦医疗救助计划（Medicaid）得到规培资金支持。如果某医院要增加住院医师的名额，医院要自己支付所有增加名额的开销。有资料统计美国的住院医师和专科医师培训总人数从1996年98 076人到2011年的113 427人， 增长了15%。这些增加名额的培训费用全部由教学医院自己承担。因此美国住院医师培训的资金支持是主要靠政府和各教学医院共同承担的。

美国住院医师的工资随着培训年限的增长而增长，年资越高工资越高。工资的多少由各个教学医院自己决定，但是医院之间和地区之间差别并不大。在同一医院中各个专业的住院医师工资是相同的。目前美国第1年住院医师的年工资应该都在$50 000以上，第3年的住院医师的年工资应该在$60 000左右（不含医疗保险和其他福利）。同时住院医师的工资也考虑到通货膨胀的因素，比如第1年住院医师的工资从十几年前的$40 000涨到现在的$50 000。

美国的住院医师培训已经经历了100多年的历史，而其真正的全国统一管理，同质化的现代规培系统也是近30年才建立起来的。这个系统完善的规范化培训体系为培养合格的医学人才，为安全可靠高质量的医疗服务，为美国的医学发展发挥了巨大作用，有着不可磨灭的贡献。虽然这一规培系统还在不断完善，而且一直会随着时代的进步而进行相应改进，但是这一培训体系应该是目前世界上最完备的住院医师规范化培训系统。

参考文献

[1]  C.Taradejna， May 2007， History of MedicalEducation， www. acgme.org.

[2]  www.acgme.org.

[3]  Results and data 2017 main residency match，www.nrmp.org.

[4]  Iglehart JK. The residency mismatch[J]. NEJM， 2013， 36(4)：297-299.

[5]  Regenstein M， Nocella K， JewersMM， et al. The cost of residency training in teaching health centers[J]. NEJM， 2016， 375(7)：612-614.