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病例分享:当ACS同时遇上“房颤”和“消化道出血”!

2017-11-28 作者:佚名   来源:中华医学论坛报 我要评论9
Tags: ACS  房颤  消化道出血  
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三联抗栓治疗指征?

有口服抗凝治疗指征时,如何制定合理的抗栓方案?

PCI术后,抗栓过程中出现消化道出血,应如何调整用药?

病例提供者:黄敏南昌大学第二附属医院

患者,女性,71岁。主诉:反复胸闷、心慌5年,加重伴胸痛1周。

现病史

患者于5年前活动后出现胸闷、心慌,无胸痛、黑曚、晕厥,自行服用速效救心丸后症状可缓解,未规则诊治,症状反复发作。此次入院前1周,患者洗衣时上述症状再发,伴持续性胸痛。

既往史

高血压病史5年,血压最高180/120 mmHg,否认吸烟及饮酒史。

体格检查

P:115次/分,BP:150/98 mmHg。两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心界扩大,心率:122次/分,房颤律,未闻及杂音。腹软,无压痛,双下肢无水肿。

辅助检查

hs-cTnI:1.91 ng/ml,CK和CK-MB:正常。

心电图




1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性非ST段抬高性心肌梗死,持续性心房颤动,killip I级;2、高血压病3级。

风险评估

Grace评分:126.1。

Crusade评分:37,中危。

术前用药

1、阿司匹林100 mg qn;2、氯吡格雷75 mg qd;3、低分子肝素4000 iu q12h;4、美托洛尔缓释片47.5 mg qd;5、阿托伐他汀20 mg qn;6、贝那普利10 mg qd;7、氨氯地平5 mg qd;8、雷贝拉唑10 mg qd。

术中肝素5000 u抗凝。

冠脉造影及PCI过程

 

 









指引导管:6F JL 4.5;导丝Runthrough;预扩球囊TREK 2.0×20 mm,10 atm;前降支近段植入Firebird 3.0×33 mm支架,14 atm。

术后诊治情况

术后给予阿司匹林100 mg qn;氯吡格雷75 mg qd;低分子肝素4000 iu q12h;美托洛尔缓释片95 mg qd;阿托伐他汀20 mg qn;贝那普利10 mg qd;氨氯地平5 mg qd;雷贝拉唑10 mg qd。

术后第二天,患者解褐色大便,多次化验粪便OB(+~+++),血红蛋白轻度下降,急查电子胃镜提示:1、浅表性胃炎;2、十二指肠球部溃疡(S2期),HP强阳性。

故停用低分子肝素抗凝,同时改静脉滴注雷贝拉唑10 mg bid,并给予根除HP治疗。患者粪便OB转阴。

出院后给予阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗,1月后复查胃镜溃疡愈合,继而加用华法林三联抗栓治疗。

随访过程中患者无胸闷、胸痛发作,无血栓事件,无消化道出血,可从事一般体力活动。

临床思辨

ACS合并房颤的患者,其血栓风险事件高,最初需要三联抗栓治疗,但是强力抗栓治疗的同时,随之带来出血风险增加。

出血患者同时伴有极高的血栓和出血风险,这种情况下做出治疗决策最为困难。当时考虑华法林治疗INR波动性大,遂考虑短期DAPT治疗,待溃疡根治后加用华法林抗栓。

复习相关资料,2016年ESC冠状动脉疾病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识指出:当PCI治疗后的非瓣膜性房颤患者在三联抗栓治疗时发生出血,建议停用阿司匹林或氯吡格雷(在支架置入后第1个月不停用氯吡格雷),同时建议VKA治疗的目标INR为2.0-2.5。当时选用氯吡格雷+华法林抗栓治疗为最佳策略。

用药小贴士

ACS合并房颤的患者在临床上较为常见,抗栓治疗更需积极应对,同时也需关注出血风险。

近年来,对于优化抗栓策略的探索不断深入。多中心、前瞻性、开放标签、随机对照的WOEST研究结果为服用OAC的ACS患者的抗栓治疗提供了重要依据。此项研究共纳入573例行PCI手术且接受OAC治疗的患者,随机接受氯吡格雷单药(双联组)或氯吡格雷+阿司匹林(三联组)治疗。随访1年结果提示,OAC+氯吡格雷可显著减少患者出血风险达64%。

2017年8月,ESC新版冠脉疾病的双联抗血小板(DAPT)治疗指南发布。指南中指出:对于有口服抗凝治疗指征的患者(存在高缺血风险,或其他解剖学特征使得缺血风险高于出血风险),应考虑应用三联抗栓治疗(阿司匹林、氯吡格雷和OAC)1至6个月。同时不建议在这类患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。



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大爰

学习并分享!!

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2017-12-5 15:52:10 回复

半夏微凉

学习了谢谢分享

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2017-11-30 10:31:40 回复

雅文博武

学习了很多先进的医疗技术

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2017-11-30 5:54:13 回复

177wUfd****(暂无昵称)

学习了.谢谢分享!

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2017-11-30 0:09:22 回复

zwjnj2

好好学习天天向上.

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2017-11-29 9:32:53 回复

戒馋,懒,贪

谢谢分享学习了

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2017-11-29 9:21:09 回复

清风拂面

谢谢分享.学习了

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2017-11-29 7:26:34 回复

执着追梦

学习.谢谢分享

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2017-11-29 7:07:32 回复

飛歌

学习了很有用不错

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2017-11-29 4:17:24 回复

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