2019 ESMO|未雨绸缪——HER2阳性乳腺癌，别等疾病复发转移
2019-10-08 佚名 肿瘤资讯
早期乳腺癌（early breast cancer，eBC）患者发生复发/转移会增加患者个人/家庭或卫生系统的负担。但是KATHERINE研究显示，对于新辅助治疗未达病理完全缓解（pathological complete response，pCR）的HER2阳性早期乳腺癌患者，辅助治疗选择T-DM1能够降低患者复发和死亡风险。正值2019年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会的盛大召开，有一项研究是
早期乳腺癌（early breast cancer，eBC）患者发生复发/转移会增加患者个人/家庭或卫生系统的负担。但是KATHERINE研究显示，对于新辅助治疗未达病理完全缓解（pathological complete response，pCR）的HER2阳性早期乳腺癌患者，辅助治疗选择T-DM1能够降低患者复发和死亡风险。正值2019年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会的盛大召开，有一项研究是通过分析HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后未达到pCR患者的疾病复发情况来建立HER2阳性转移性乳腺癌发生流行病学预测模型。采访到上海复旦大学附属肿瘤医院的张剑教授，请他就这项研究进行解读。
张剑，行政副主任、硕士生导师，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科行政副主任、硕士生导师，上海市肿瘤化疗质控中心秘书，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，CSCO乳腺癌专家委员会委员，CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常务委员，CSCO青年专家委员会委员，上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会常务委员，JCO中文版（泌尿男生殖系统肿瘤专刊）编委，《中华乳腺病杂志》中青年编委，《Precision Cancer Medicine》青年编委，《中国癌症杂志》青年编委.
数学模型提示，对于HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗未达pCR的患者，KATHERINE研究改变了他们的流行病学特征
2018年圣安东尼奥乳腺癌大会报道的KATHERINE研究对临床实践确实有很大的影响。在这项研究中，相比对照组单纯使用曲妥珠单抗完成后续辅助治疗而言，新辅助治疗未达到pCR或有残留病灶的患者给予共计14周期T-DM1的强化，可降低50%的复发风险，3年iDFS提高了11.3%（88.3% vs 77%）。正因如此，T-DM1在欧美已经改变了目前的临床实践，因为其切实降低了T-DM1对HER2阳性在新辅助治疗中未达到pCR的患者复发转移的风险。
193P这张壁报展示了一项对欧盟五国的癌症登记数据进行建模的研究，以此预估在新辅助治疗后non-pCR患者中使用T-DM1对晚期乳腺癌发病率的影响。研究通过对未来10年（2020—2029年）发生HER2阳性乳腺癌的患者例数、HER2阳性乳腺癌经过治疗后复发比例、新辅助治疗后多少患者仍处于疾病残留状态等进行分析。最后此研究预测，在欧盟五国，未来10年间（2020—2029年）通过使用T-DM1辅助强化治疗，累计可减少10139例HER2阳性早期乳腺癌患者的后续复发，约占所有转移性乳腺癌患者的27%；而在2029年当年，减少1，732例HER2阳性早期乳腺癌患者复发转移，相对于曲妥珠单抗，转移性乳腺癌病例相对减少46%。
这项临床研究主要从流行病学的角度，运用统计学建模的方法，阐述了在获批相关临床适应证之后，T-DM1对未来整体公共卫生的影响，尤其是对HER2阳性乳腺癌的辅助强化治疗、降低复发风险的影响。该研究结果显示T-DM1，未来十年在欧盟5国累计可以降低1/4~1/3的患者复发，预计到2029年当年，甚至可降低欧盟五国近一半的乳腺癌患者的复发。所以，这项研究的结果对药物经济学有很大的帮助。在适应证范围内使用T-DM1，对欧盟五国会有较大影响，不排除未来对国内有一定的影响。
与此同时，这个模型还是流行病学统计模型，因为模型可以预测疾病复发风险降低的程度，同样也可以在临床试验之外预测真实世界的疗效，所以临床医生也会在临床决策时更倾向于选择国外已经获批适应证的药物，进一步改善患者预后。
新辅助治疗对药物敏感性筛选的价值值得关注
临床医生在进行临床决策时，需要从患者角度出发，结合临床试验结果，为患者谋求最大的获益。对于HER2阳性乳腺癌患者，每位患者术前均应进行完整的评估。新辅助治疗，不仅能够达到降期、保乳、保腋窝的目的，还能够获得药敏结果。KATHERINE研究让临床新辅助治疗non-pCR的HER2阳性乳腺癌患者能够通过强化治疗，降低复发风险。目前包括St. Gallen共识、国内CSCO指南和将要公布的CBCS最新指南等均推荐符合指征的HER2阳性乳腺癌进行新辅助治疗，如CSCO建议包括淋巴结阴性但肿块>2cm的HER2阳性乳腺癌亦可考虑新辅助。
2019年ESMO年会，多项报告、壁报均提及新辅助治疗获得药物敏感性信息的筛选功能。当然，新辅助治疗方案需要标准化。在条件许可范围之内，对HER2阳性早期乳腺癌使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的双靶方案或者是标准化疗方案新辅助治疗，才能筛选出真正不能达到pCR的患者，而非使用非标准方案导致患者不能达到pCR，这类患者即使经过T-DM1强化治疗，预后也差于标准治疗后强化治疗。因此，临床首先应确定患者是否需要新辅助治疗；其次，需要选择标准的新辅助治疗方案；最后，新辅助治疗后，通过多项疗效评价指标对后续辅助治疗方案进行合理选择。
拒绝“亡羊补牢”，早用早获益
目前肿瘤提倡“早发现、早诊断、早治疗”，临床应对复发风险较高的患者选择更为适宜的方案，并推荐患者尽早使用，降低疾病复发风险。多项研究表明，HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后达到pCR的患者比non-pCR的患者远期生存更好。因此临床应尽可能让患者在早期治疗中选择最佳最强的系统治疗。例如新辅助治疗选择曲帕双靶，能够较曲妥珠单抗单靶方案的pCR率提高一倍。此外，一旦患者进入晚期，其医疗费用、疾病复发的心理负担、陪护家属的误工等多项损失是难以估计的。因此，在早期治疗中，需要识别哪些患者会出现疾病复发、转移，然后精准选择（新）辅助治疗的方案。希望未来能有更好的统计学模型深入探索，给临床更多实践依据。
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