医联体政策酝酿调整：防大医院“跑马圈地虹吸”
2018-05-22 秦永方 健康界
世界上没有成功的医改经验可以照抄照搬，只有经验和教训可以借鉴学习，面对医改难题探索是必须的，我国医改一直在路上，不可能一蹴而就。
在杭州举行的海峡两岸医院院长论坛期间，国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉表示：支持社会办医疗机构牵头组建医联体，并要求医联体要在区域医疗卫生资源规划的基础之上组建，避免大医院跑马圈地。这充分说明，政府层面已经发现了医联体运行过程中出现的问题。
1.推进医联体的目的和意义
由于我国优质医疗资源总量不足、优质的医疗资源主要集中在大城市，结构不合理、分布也不均衡。目前的医疗服务体系格局和人民群众看病就医的需求之间不适应、不匹配，大医院“门厅若失”“人满为患”“时刻处于战时状态”，与之明显反差的是基层医疗机构“门庭冷落”。
（1）重在实现《分级诊疗》强基层目标
推进医联体建设的目的就是强基层，重在更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，更好地实现分级诊疗强基层的目标。
（2）指导思想从医疗为中心向以健康为中心转变
推进医联体建设，坚持以人民为中心的发展思想，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。
（3）确立政府主导公益为主
推进医联体建设，强调坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。坚持医疗、医保、医药联动改革，创新机制，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。
2.推进医联体政策鼓励与支持
国办发〔2015〕70号《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出：明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。、
城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。
城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。
城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。
县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。
基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
2017年3月李克强总理在政府工作报告中指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点”，伴随着国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》发布，提出：到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体。我国各地医联体或医共体探索进入了高潮期。
3.大医院借政策东风快速行动
推行医联体的目的是医疗资源下沉，助力分级诊疗制度建设，在探索医联体推进的过程中，大医院“借政策东风”抢抓机遇和市场快速行动，进一步放大“虹吸效应”，正在演变成“跑马圈地”，突破单体医院不让扩张的政策“窘境”，有可能偏离医联体推进的初衷。
大医院“借东风”拓展市场占有率：医联体代表公众利益，鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。
大医院比较支持让其牵头推进医联体，借助医联体政策东风，通过“帮扶结对子，联姻拓路子，品牌探路子”等快速布局，大大提高了市场占有率，突破了单体扩张的限制，实现了真正意义业务的扩张。积极的方面，有利于医疗资源共享，实现了品牌、专家、技术、市场的共享，提高了医联体医院的整体技术能力，方便了患者的就近就医。
大医院“借东风”形成托拉斯不利于公平竞争：大医院牵头医联体，牵头医院具有了相对的垄断优势地位，特别是区域医联体，容易形成更加强大的“托拉斯”垄断局面，排他性更强。医联体承担更多的公益性责任，通过政府鼓励与支持，会形成强大的结盟垄断阵容，对于未纳入体系的社会办医来说压力重重，发展遇“寒冬”。
医院的“竞合关系”影响医联体推行：在推动“医联体”的进程中，各级各家公立医疗机构各怀“心腹事”，因为由于产权隶属关系，医院之间具有“竞合”关系。作为各自独立的医院经济实体，哪个院长希望，专家教授到基层看病去，把自己医院的病源和财源拱手让给同行的兄弟。
从市场规律的角度，专家教授到基层不是效率最优，提高基层医疗服务能力才是真谛，患者不但关注专家的品牌知名度，更加关注医院的综合实力品牌效应问题。由于各家医疗机构属于“竞合关系”，特别是目前的医疗市场环境，由于各家医院都是单独的经济体，竞争大于合作，大医院同质化发展，是市场发展的规律，由于基层医疗机构受制因素导致，用药的限制、诊疗范围的限制、设备条件的限制、医保报销的控制，关键是留住人才成问题，收支两条线管理问题，导致基层医疗服务能力不足，这也是医改强基层目标为什么不能落地的核心难题。大医院的虹吸能力，要客观的看待这个问题，这是市场作用发挥的机制，虽然出现了“看病难、看病贵”难题，关键要看到基层医疗服务能力不足现实问题。
日前，在上海市卫生和健康发展研究中心主办的“上海卫生管理战略系列研讨会”上，著名经济学专家、美国科学院院士、哈佛大学卫生经济学教授、中国国务院医改领导小组专家委员会外籍顾问萧庆伦教授带来一则公开数据：“70%的卫生费用集中在医院，且一半以上在三级医疗机构，社区卫生服务中心与私人医院仅占约15%，药店等机构占约8%，呈现明显的倒三角情况。”
“从目前国际普遍经验来看，大多数由三级医疗机构领导的医联体，最终或许都还是会尽量把资源往上面吸，而导致下端的薄弱。但是，诸如英国模式也存在问题：自下而上虽然有效，但缺乏行政力量，难以与上层医疗机构建立密切联系，这些都是我们下一步亟待仔细思考的问题。”萧庆伦坦言，“顶层领导者不同，最终效果也会不同。”
4.推进医联体政策酝酿调整
政策支持鼓励社会力量办医，面对强大的结盟垄断的医联体“托拉斯”，社会力量办医被医联体排除在外，医联体强大的虹吸效应，社会力量办医小散乱可以说不堪一击，低水平的在基本医疗中竞争，靠不正当的优惠吸引患者就医必然败北。医疗体的推进反而不利于医疗市场的公平有序竞争。
据透漏，今年，国家卫健委正在研究一份文件，以完善医联体服务体系网格化布局，基本原则是“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”。
5.医联体政策调整建议
医联体的目的是推进分级诊疗制度，目的是强基层，就需要对现有医疗管理政策调整，首先调整基层医院诊疗范围限制，放开诊疗范围限制，只要具备条件，就可以进行诊疗服务，其次调整医疗技术服务收费价格，不分级别等级收费价格统一，引导上级医院医生多点执业和原意下基层，否则医生因执业地点不同收费价格不同；最后降低大型医疗设备价格，实行大型资源共享。
医联体关键是区域控制和经济利益分配关系，医疗机构之间利益关系的处理，利益关系处理不好就会严重影响到分级诊疗制度的推行，因各家医疗机构由于各自利益的需求，鼓励分级转诊之间建立利益分配机制，对转出或转入进行经济利益共享，才能有效推动分级诊疗制度的实施。经济利益分配关系是绕不去的坎，我们必须进行深入研究卫生经济规律，在宏观管控导向的基础上，运用经济规律，推进医联体和分级诊疗制度的可持续。
医保支付制度改革措施必须找准发力点支持。
（1）区域医保基金预算管理
地方政府的医保基金保有量有限，按照医疗机构总量数，按照90%不出县的目标设定，超支不补，结余留用。倒逼提高基层医院控费意识，促使提高医疗服务能力，主动向上联姻大医院。县区级医院应该牵头成为医联体主体，不是大医院牵头。
（2）转诊费用从医院基金预算扣除
在医保基金预算总额的基础上，切分医保基金预算基金大盘把区域内医保基金90%也应该留在区域，防止大医院虹吸，提高基层医疗机构和县级医院接诊患者的积极性，降低转诊率，明确规定未经转诊的病人一律不得报销，所有急诊除外，向上转诊的患者医疗费用从医院医保基金扣除，只要从本院转往上级医院发生的费用从转出医院基金预算中扣除。
（3）提高分级报销差异比例
基层医院就诊采取高报销比例，级别越高看病报销比例越低，通过经济手段引导病人就医流向基层。
总之，世界上没有成功的医改经验可以照抄照搬，只有经验和教训可以借鉴学习，面对医改难题探索是必须的，我国医改一直在路上，不可能一蹴而就。
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