NEJM：大部分血栓患者不宜使用血液稀释药!后果可能更加不堪设想！
2017-12-07 佚名 medicalxpress
根据大规模多中心临床试验的结果，并非所有腿部血凝块患者（称为深静脉血栓形成）都需要接受强力但有风险的凝血药物。
研究表明，用药物和专门设备清除凝块并不能降低患者发生血栓后综合征的可能性，这种并发症可能使患者出现慢性肢体疼痛和肿胀，并且可能导致难以行走或进行日常活动活动。然而，使用强效药物会增加病人出现危险出血的可能性。
圣路易斯华盛顿大学医学院放射学和手术教授Suresh Vedantham博士说：“我们现在知道的是，我们可以让大部分患者接受高风险和昂贵的治疗。”
这一发现于12月7日在“新英格兰医学杂志”上发表。
美国每年有30万到60万人被诊断为第一次发生深静脉血栓，尽管采用了血液稀释剂的标准治疗，但大约一半的人会发生血栓后综合征。没有治疗来预防潜在的虚弱并发症。然而，小型研究表明，将凝血药物直接送入凝块的程序可以减少综合征发展的机会。目前该方法被用作二线治疗，以减轻不能改善血液稀释剂的人的疼痛和肿胀。
急性静脉血栓形成：辅助导管溶栓治疗（ATTRACT）研究 - 一项主要由美国国立卫生研究院（NIH）的国家心肺，血液研究所（NHLBI）资助的随机对照试验 - 旨在确定在初次诊断为深静脉血栓形成时是否将该程序作为初始治疗的一部分来减少后期发展该综合征的人数。 2008年，当时的代理外科医生Steven K. Galson博士发表了一项关于深静脉血栓形成的国家行动呼吁，并且特别呼吁研究清除凝块的好处和风险。
美国国立卫生研究院NHLBI项目官员Andrei Kindzelski博士说：“深静脉血栓形成和血栓后综合征的临床研究对于临床社区是非常重要的，也是国立心肺血液研究所感兴趣的。”这项在56个临床部位进行的具有里程碑意义的研究，以无偏见的方式表明，导管溶栓治疗作为一线深静脉血栓治疗没有任何益处，使患者避免了不必要的医疗手术，同时，ATTRACT发现潜在的未来研究需要更有针对性地使用针对特定患者群体的导管溶栓。”
该研究涉及692名患者，随机分配接受血液稀释剂单独或血液稀释剂和程序。每名患者随访两年。
在这个过程中，医生通过一个小腿的小切口插入一个薄的，柔软的塑料管，并使用X射线和超声引导通过静脉导航，直到它停留在凝块内。他们通过管灌注称为组织纤溶酶原激活剂的药物，给它时间消化凝块，然后用专门的导管安装装置吸出或磨碎任何剩余的碎片。手术费用昂贵，花费数千美元，并经常需要住院。
临床试验表明常规使用该方法并不能降低发生血栓后综合征的机会。 336名患者中有157名（47％）发生了并发症，而355名患者中有171名（48％）没有发生这种并发症，差异无统计学意义。
该方法确实降低了血栓后综合征的严重程度，缓解了患者的长期症状。大约24％的血液稀释者经历了中度到重度的疼痛和肿胀，但只有18％的接受血液稀释剂和凝血钳子治疗的人这样做。
该过程也减轻了疾病早期的疼痛和肿胀，当时患者通常非常不舒服。
然而，研究人员指出，接受手术后发生严重出血的人数令人担忧。虽然数字很小 - 标准治疗的一名患者（0.3％）出现了流血，而那些接受凝血药物治疗的患者有六名（1.7％），而且没有出血是致命的，出血增加是红色旗。灾难性出血的可能性是为什么强力的抗凝血药物通常被用于危及生命的紧急情况，如心脏病发作和中风的原因。
该大学Mallinckrodt放射学研究所的介入放射科医生Vedantham说：“我们正在处理一把非常尖锐的双刃剑。 “我们没有人惊讶地发现，这种治疗比单独使用血液稀释药物更危险，为了证明这种额外的风险，我们必须在长期结果上有显著的改善，而且研究并没有表明这一点。我们看到疾病严重程度有所改善，但不足以证明大多数患者的风险。”
虽然研究显示绝大多数患者不应该接受手术，但数据显示，这些益处可能超过了某些患者（如血块异常大的患者）的风险。
Vedantham说：“这是研究成像引导治疗解决血栓后综合征的能力的第一个大规模，严谨的研究。 “这项研究将通过帮助许多人避免不必要的手术来提高病人的护理水平，研究结果也令人感兴趣，因为有人建议至少有一些病人可能从中受益，分类将是非常重要的，ATTRACT试验将提供在设计更有针对性的研究以确定谁最有可能受益于这一程序作为一线治疗的重要指导。”
Vedantham补充说，目前，对于一些精心挑选的患者来说，手术应该作为二线治疗的手段，这些患者由于深静脉血栓形成而对腿部功能造成特别严重的局限性，而对血液稀释剂没有反应。
原始出处：
Suresh Vedantham, Samuel Z. Goldhaber, Jim A. Julian, et.al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. NEJM
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学习了谢谢分享!!
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