“撒谎”的不只是病人，有时心电图也会！
2019-05-07 何金山 医学界心血管频道
看过美剧豪斯医生，印象最深的台词便是“everybody lies”，每个人都会撒谎，同样，每个病人都会撒谎，甚至，连心电图都可以撒谎！
看过美剧豪斯医生，印象最深的台词便是“everybody lies”，每个人都会撒谎，同样，每个病人都会撒谎，甚至，连心电图都可以撒谎！
图1：患者宽QRS波心动过速的心电图
图1中宽QRS波心动过速频率为180 bpm，QRS波宽度160 ms。对于一个宽QRS波心动过速，我们需要鉴别到底是室速还是室上速伴有差异性传导。
如此符合室速的心电图标准，是室速吗？
我们首先要结合病史，中年男性，既往基础疾病多，但无明确缺血或非缺血性心肌病病史，没有指向室速；无反复心悸突发突止的病史，也没有指向室上速。看来还需要进一步的鉴别。
那么来看一下图形的特征，没有房室分离，没有室上性夺获，室速不能明确诊断。
右束支传导阻滞时，V6导联R/S<1支持室速；胸导联RS间期大于100 ms，支持室速（Brugada方法）；aVR导联起始Q波大于40 ms，支持室速（Vereckei方法）。
当然我们也可以应用室速积分法（图2），V1导联为R波，V1导联起始r波大于40 ms，V1-V6导联无R/S图形，II导联达峰时间>50 ms，积4分，也支持室速的诊断。
图2：室速积分法，除第7条积2分外，其余每条1分，积分大于3分，考虑诊断为室速
虽无特异性极强的诊断标准（如房室分离或室上性夺获），但存在着如此多符合室速的心电图标准，这个宽QRS波心动过速，能够确定为室速吗？
QRS波宽度变窄，如何解释？
几分钟后，患者心悸仍未缓解，但心电图发生了变化（图3），此时记录的心电图，相比图1，频率仍为180 bpm，但QRS波宽度变窄为130 ms。这时该如何解释两种心动过速的机制？
图3：患者记录到另外一种心动过速，QRS波宽度变窄为130 ms
图1为室速，图3为另外一种室速（虽然图3 QRS波变窄，但仍>120 ms，可以为室速）；
图1为室速，图3为室上性心动过速；
图1为室上速伴差异性传导，图3为室上速不伴有差异性传导。
表面上看，三种猜测都是合理的，但从临床实际和概率来讲，一个既往无心脏病史的患者短时间内发作频率相同的2种不同形态的室速，可能性不大；一会发作室速，转眼又发作室上速，可能性也不大。
作为医生，我们倾向于用一元论去解释问题，短时间内出现的图1和图3的心动过速，很可能为同一种机制，那么，一种为室上速，一种为室上速伴有差异性传导便成了最合理的解释。
真相只有一个！
众多形态标准支持室速，先后发作宽窄不同的心动过速又支持室速，我们到底该相信谁呢？
巧合的是，短时间内患者心电图再次变化，一份心电图上同时记录到了宽窄QRS波的心动过速（图4），宽窄交替出现，心动过速持续发作不终止，而且在长V1导联上，我们看到了清楚的P波，并且心动过速发作时，PR间期逐渐延长，而后P波不能下传，QRS波脱落，典型的文氏现象，V1导联的P波完全直立，而不是正负双向，符合左房房速的特点。
图4：心电图同时记录到了宽QRS波和窄QRS波心动过速的转化，V1导联记录到了清楚的P波（蓝色箭头），可见文氏现象，符合左房房速的特点
显然，宽QRS波为房速伴右束支差异性传导造成的。窄QRS波心动过速为房速不伴差异性传导，宽QRS波心动过速为房速伴差异性传导，宽窄心动过速背后为同一种机制。
再回到患者的病史，慢性阻塞性肺疾病，以及因此应用的β-受体激动剂类药物，很可能是房速的原因。
心电图很有用，但不要把全部赌注都压在一份图上，结合病史，动态来看，或许才能逐渐接近真相。“撒谎”的不只是病人，有时心电图也会！
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
