加载中........
×

满视野ST段抬高,快速定位3步走!

2019-2-3 作者:何金山 李学斌   来源:医学界心血管频道 我要评论1
Tags: ST段  

病例挑战

图1来自67岁的老年男性,患者间断胸痛6年,活动时明显,每次于快速步行1000米或登楼梯4层即出现胸骨后闷痛,休息5-10min可自行缓解,本次休息时出现胸骨后压榨性疼痛,持续2小时不能缓解,伴明显大汗、头晕,测血压80/50 mmHg,心率80 次/分,为进一步诊治收入急诊。患者入院心电图可见多导联的ST段抬高(如图1)。


图1:患者入急诊心电图,可见多导联的ST段抬高

■ 问题1:患者胸痛原因为何?有哪些诊断依据?

■ 问题2:罪犯血管在哪里?有何依据?

■ 问题3:如何进一步治疗?

病例解析

胸痛的真相是什么?

老年男性,既往反复胸痛的病史,本次出现胸痛加重,持续时间延长,不能缓解,心电图可见多导联ST段抬高,最先考虑的诊断自然是急性ST段抬高型心肌梗死

按照2012年心肌梗死全球定义的方法,急性心肌梗死的诊断标准为“1+1”,即心肌酶的异常(肌钙蛋白I或肌钙蛋白T)+心电图表现或心肌缺血症状,而此患者,当前具有典型的心肌缺血症状和ST段抬高的心电图表现,ST段抬高型心肌梗死可能性极大,只缺进一步心肌酶的确认。

当然,我们需要和肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等进行鉴别,可以完善D-二聚体(D-dimer)、胸片,甚至必要时完善大动脉血管造影来鉴别,但如果按照倾向性来看,急性ST段抬高型心肌梗死遥遥领先。

如何锁定罪犯血管?

如果这是我们临床中的实际患者,我们该如何处理呢?等待心肌酶的结果回报?明确急性心肌梗死诊断?药物保守治疗?还是直接启动冠脉介入绿色通道准备行急诊冠脉介入术?这是进一步的治疗原则,当然也是诊断的延伸,其关键在于患者的罪犯血管在哪里?心肌缺血有多重?

1

左冠脉 or 右冠脉闭塞?

首先回答左和右的问题:供应心血的血管可分为左冠状动脉和右冠状动脉,左冠状动脉延续为左主干,左主干分左前降支和左回旋支,本例患者的罪犯血管是哪一支呢?

由图1可以看出,患者为窦性心律,V1导联R波,I、aVL、V5、V6终末部为粗钝的S波,符合完全性右束支传导阻滞的表现(患者既往体检未发现心电图合并完全性右束支传导阻滞);

考虑患者完全性右束支传导阻滞和本次心肌缺血相关,右束支由前降支的间隔支供血,加之可见V2-V4导联典型的ST段抬高。

除了上述前壁导联的ST段抬高,我们也注意到了aVR导联ST抬高,aVR导联ST段抬高常提示为左主干或左前降支闭塞等危征,即前降支和回旋支近端同时闭塞。

有人总结了左主干或左前降支闭塞等危征的心电图表现(图2),如V1导联ST段无抬高(图2A及图2B),提示为左主干完全闭塞或前降支近端和回旋支近端同时闭塞,如V1导联ST段抬高(图2C),则为前降支近端闭塞。图2B即为本例患者的心电图表现。


图2:左主干闭塞等危征的心电图表现。

2

左主干闭塞的心电图表现有哪些?

心电图的定位分析已经把罪犯血管锁定到了左主干,那么左主干闭塞的心电图表现有哪些呢?

(1)广泛的ST段压低:心内膜氧耗大,而冠脉走行于心外膜,冠脉狭窄后心内膜也是最先累及的部位。左主干供血范围大,其发生严重狭窄后,大部分左心室甚至整个左心室心内膜面临严重缺血,心内膜的缺血即表现为广泛的ST段压低,包括下壁导联II、III、aVF,侧壁导联I、aVL、V5、V6,前壁导联V2-V4等。

有研究发现,在心绞痛患者中,ST段压低及T波倒置如在V4、V5导联最为明显,常提示左主干病变。这种整个左室心内膜缺血,又称为“指环样缺血”,在1950年便已得到尸检证实(图3)。


图3:左主干闭塞,心电图可见aVR导联ST段抬高伴多导联ST段压低。

(2)aVR及V1导联ST段抬高: aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞或三支病变,预后不良。在一项8年内纳入13例左主干闭塞的研究中,左主干闭塞的发生率占急诊冠脉造影患者的2%,aVR导联抬高者占到了70%;在死亡的6例患者中,全部出现了aVR导联ST段抬高,5例同时出现了aVR和aVL导联ST段抬高。

V1导联ST段抬高约占左主干次全闭塞患者的50%-60%,其抬高程度低于aVR导联,即aVR导联ST段抬高大于V1导联。左主干次全闭塞也常伴有V1导联ST段抬高,且ST段抬高aVR>V1导联。

(3)传导系统异常:心肌缺血也会累及到传导系统,导致传导系统的异常。希史束向远段分为右束支及左束支,左束支又分为粗大的左后分支及细小的左前分支,右束支及左前分支受前降支的分支间隔支供血,左后分支受右冠状动脉及左冠状动脉的双重供血。

在左主干闭塞时,极易累及到右束支及左前分支,既往研究发现,左主干闭塞时,50%-80%的患者会发生左前分支传导阻滞,表现为电轴左偏;40%-50%的患者会发生右束支传导阻滞。

也有一部分患者表现为QRS增宽,不呈现典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞,即非特异性室内传导阻滞,介入前的QRS波宽度和患者经皮冠脉介入治疗(PCI)术中无复流相关,QRS越宽,无复流发生几率越大。

3

左主干为完全闭塞还是次全闭塞?

现在我们已经考虑患者为左主干闭塞,那么是完全闭塞还是次全闭塞呢?如为次全闭塞或由其他侧支循环,心电图表现为aVR导联ST段抬高,广泛导联的ST段压低。

该患者表现为aVR导联ST段抬高,同时合并其他多个导联的ST段抬高,而不是压低,所以考虑为左主干的完全闭塞,且没有侧支循环。

预后差、病死率高!结局令人深思

患者冠脉造影提示左主干完全闭塞,虽积极行PCI进行血运重建,患者术后出现顽固性低血压,进展为难治性心衰,后合并室速、室颤,抢救无效死亡。

当前随着诊疗技术的进步,已有部分左主干闭塞救治成功的案例,但总体来看,合并左主干闭塞的患者预后差,病死率高,极易合并心源性休克、各种恶性心律失常,接近50%的患者,未能及时救治就已死亡。

因而,及时识别左主干闭塞的心电图特征,为患者的进一步治疗赢得时间,或许能改善部分左主干闭塞患者的预后。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

lietome15

感谢小编为我们准备了如此丰盛的精神大餐,同时也向作者致谢!认真学习了,点赞!

(来自:梅斯医学APP)

2019-2-5 14:07:59 回复

web对话