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短病程患者如何优化降糖方案?

2019-5-22 作者:励晶   来源:中国医学论坛报 我要评论2
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病例提供者:宁波大学医学院附属医院 励晶

临床中,很多短病程2型糖尿病患者如果治疗不当,也会存在较高的低血糖风险。低血糖可导致不适甚至生命危险,也是血糖达标的主要障碍。此外,体重增加也是2型糖尿病的常见合并症。如何根据患者具体情况,进一步优化治疗方案,选择控糖能力强、低血糖风险低,同时不增加体重的降糖药物,需要了解药物本身的特点后再定夺。

病史

患者,女,48岁,因“发现血糖升高2年”于2018年12月9日来我院治疗。
近2年降糖方案:格列齐特缓释片60 mg qd,二甲双胍片0.5 g bid。自诉平时反复冷汗、心悸,每月3-4次,常于餐后3-4小时发作,吃糖后数分钟能改善,曾自测一次心悸时血糖3.4 mmol/L。近2年体重增加3公斤。自诉平时糖尿病饮食控制较好。运动缺乏。
否认高血压史。否认长期吸烟、饮酒史。母有2型糖尿病史,否认肥胖家族史。无头痛,无视力下降,无乏力或肢端麻木。

专科检查

T:36.9℃,P:82次/分,R:19次/分,Bp:135/80 mmHg,身高160 cm,空腹体重68 kg,BMI 26.6 kg/m2,腰围89 cm,全身浅表淋巴结未及肿大,无突眼,视力粗测良好。无甲状腺肿大,双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,双肢端浅触觉正常。

辅助检查

2018-12-9门诊
肝功能:谷丙转氨酶63 U/L,谷草转氨酶45 U/L;肾功能:肌酐76 μmol/L,尿酸432 μmol/L;空腹血糖7.2 mmol/L,血电解质正常;甘油三酯2.3 mmol/L,总胆固醇4.6 mmol/L,LDL 3.1 mmol/L,HDL 1.7 mmol/L。
血糖:HbA1c 7.5%。餐后2小时快速血糖5.1 mmol/L。
尿常规:正常。尿白蛋白肌酐比值:0.006(<0.03)
病毒性肝炎标志物均阴性。血甲状腺功能正常。眼底检查无殊。心电图:窦性心律。肝胆胰脾彩超:肝内脂肪沉着。颈股动脉彩超:未见异常。心超:未见明显异常。


2型糖尿病 
脂肪肝

治疗分析

1. 看机制

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂,主要药理作用为直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,不能促进胰岛素合成,也不影响胰高糖素的分泌。因此,磺脲类药物如果使用不当,可导致低血糖。磺脲类药物可通过多个途径增加患者体重,这些途径和其降血糖作用机制密切相关。
DPP-4抑制剂通过GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素合成从而增加胰岛素的分泌,并同时抑制胰高糖素的分泌,降糖机制与磺脲类不同。低血糖风险低,也不增加体重。与二甲双胍联用,作用机制互补,协同降糖。

2. 看研究

ODYSSEE探讨了二甲双胍单药控制不佳的2型糖尿病患者联合西格列汀或磺脲类药物的疗效与安全性。结果显示,两者在6个月时降低HbA1c水平的疗效相当。



在低血糖风险方面,二甲双胍 西格列汀组仅为9.7%,而二甲双胍 磺脲类药物组高达21%,差异显著。

另一项长期观察性研究显示,与二甲双胍 磺脲类相比,二甲双胍 西格列汀更能长期有效控制血糖,且不增加BMI。



1.  磺脲类药物临床应用专家共识 (2016 年版).2. R. Arechavaleta, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 160–168, 2011.3.Valensi P, et al. Diabetes Metab. 2015 Jun;41(3):231-8.4. Derosa G, et al. Pharmacol Res. 2015;100:127-134.

治疗方案

生活方式改变:继续糖尿病饮食,嘱适当增加运动,每日快走1小时。
药物治疗:西格列汀片100 mg qd 二甲双胍片1.0 g bid

随访结果

初诊1月后复查

2019年1月8日门诊
空腹血糖:6.3mmol/L
肝功能:谷丙转氨酶43 U/L,谷草转氨酶30 U/L
肾功能:肌酐70 μmol/L,尿酸356 μmol/L
甘油三酯1.5 mmol/L,总胆固醇4.3 mmol/L
LDL 3.0 mmol/L,HDL 1.6 mmol/L
餐后2小时快速血糖7.1 mmol/L
本月无心悸冷汗反应,体重下降1.5 kg(66.5 kg)

初诊后2月门诊随访

2019年2月18日门诊
空腹血糖:6.5 mmol/L
餐后2小时血糖6.7 mmol/L
本月无心悸冷汗反应
继续原方案治疗,体重继续下降1 kg(65.5 kg)

初诊后3月复查

2019年3月17日门诊
复查空腹血糖:6.6 mmol/L。早餐后2小时快速血糖:7.5 mmol/L
复测晨空腹体重无进一步下降(65.5 kg)
继续原方案治疗,目前门诊随访中

病例小结

1. 该患者的特点为病程较短、2型糖尿病伴超重,使用促泌剂易发低血糖。

2. DPP-4抑制剂能葡萄糖依赖性促进胰岛素释放并抑制胰高糖素分泌,改善餐后血糖控制,低血糖风险小。二甲双胍改善胰岛素抵抗并抑制肝糖元输出,进一步改善基础血糖,两者机制互补

3. 对于体重超标的2型糖尿病患者,降糖同时需注意体重控制。肥胖是动脉粥样硬化高危因素之一。西格列汀在降糖同时不增加低血糖风险并抑制食欲,有助于患者安全减重。但对于超重的2型糖尿病患者,无论使用何种治疗方案,生活方式的改善是控制体重的基石。

二甲双胍 磺脲类药物是临床短病程患者常用的降糖药物组合,然而,因为磺脲类药物的主要药理作用为直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,所以低血糖发生风险较高。DPP-4抑制剂的作用机制与磺脲类不同,具有与磺脲类相当的降糖疗效,同时不易引发低血糖。使用西格列汀替换磺脲类药物,可在有效控糖的同时,减少低血糖发生风险。



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2019-6-1 13:34:24 回复

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2019-5-26 8:26:35 回复

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