2014欧洲心脏病学会五大指南亮点

在2014年欧洲心脏病学会(ESC)年会上，新发布的五大指南亮点颇多，备受瞩目。现邀请专家撰文，告诉医生们应重点了解哪些内容。

2014ESC/ESA 非心脏手术心血管评估和治疗指南

新版指南指出，术前应对患者围术期心血管风险进行系统的个体化评估，内容包括评估手术本身引起的心血管风险及不同手术方式之间的心血管风险差异，评估患者当前心血管状态等。建议根据评估结果采取相应的预防措施。

指南还汇总既往研究结果，指出以下因素为围术期心血管并发症的临床危险因素：缺血性心脏病、心衰、卒中或TIA、肾功能不全及糖尿病需胰岛素治疗。值得一提的是，新版指南强调绝大多数稳定型冠心病患者都能承受低-中度风险的手术，不应常规行预防性心肌血运重建(III，B)。此外，不推荐患者行低危手术时常规应用β受体阻滞剂，因其不仅不能降低心脏并发症风险，还可能增加风险(III，B)。

2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南

新版指南指出，对于稳定型冠心病患者是否该行血运重建取决于是否有心肌缺血，并强调若非侵入性检查未发现缺血证据，决定干预前需行冠脉血流储备分数(FFR)评估(I，A)。

随着新一代具有更好生物相容性的药物支架的问世及SYNTAX研究5年随访结果的公布，PCI术在复杂或重要病变中的地位进一步提升。既往指南建议，累及LAD近端的单支或双支病变、左主干病变或三支病变的患者均应首选冠脉搭桥术。新版指南则指出，上述病变患者若SYNTAX评分≤22分，PCI术同样可作为I类推荐。

此外，该指南推荐稳定型冠心病患者行药物支架植入术后双联抗血小板治疗(DAPT)改为6个月(I，B);但对于缺血风险高而出血风险低的患者，仍可考虑DAPT>6个月(IIb，C)。而新指南中新型抗血小板药物地位也进一步提升，对于因急性冠脉综合征拟行急诊PCI的患者，普拉格雷或替格雷洛取代氯吡格雷成为首选药物(I，B)。

2014ESC 肥厚型心肌病诊断与管理指南

新版指南强调对肥厚型心肌病(HCM)实行多学科管理。其亮点之一是，推荐了一个被称为HCM Risk-SCD的风险评估模型，用以评估HCM患者的心脏性猝死(SCD)风险进而指导ICD治疗。该评估模型基于一个大样本(3675名患者)、多中心的回顾性纵向队列研究，纳入模型中的每个因素均已被至少一项研究证实与SCD风险增加相关。应用此模型能个体化评估HCM患者5年内发生SCD的真实风险。

2011版ACCF/AHA肥厚型心肌病诊断与管理指南以非持续性室性心动过速、左室壁最大厚度≥30mm、SCD家族史阳性、不明原因晕厥及运动时血压反应异常等临床指标对HCM患者的SCD风险进行评估。ESC新版指南直言不讳地指出其不足之处：第一，未考虑到上述各指标导致SCD的风险程度不一;第二，左室壁厚度增加，SCD风险也随之持续升高，故不应作为一个简单二元变量来评估。HCMRisk-SCD模型与另一个预测模型进行比较后，也显示其能显著提高SCD的风险预测率。

2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南

新版指南是对2008版指南的更新，主要包括以下两点：

1.新指南强调应尽早对急性肺栓塞患者进行危险分层。危险分层涉及肺栓塞相关风险、患者临床状态及相关合并疾病的情况。本次指南首次建议治疗策略的选择应基于上述危险分层。

2.本次指南就新型口服抗凝药(NOAC)在肺栓塞中的应用作了明确推荐。2008年NOAC在肺栓塞中的应用尚处于试验阶段。6年来，一系列临床研究结果的公布证实了NOAC应用于肺栓塞的有效性及安全性，故开始向临床推广。如：阿哌沙班可完全取代华法林及肝素(I，B)。

2014ESC主动脉疾病诊断和治疗指南

新版指南定义了急性主动脉综合征的概念，即所有累及主动脉的严重紧急病变，包括主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、夹层及主动脉破裂等。

该指南涵盖了整个主动脉疾病领域，尤其是首次纳入腹主动脉疾病。腹主动脉瘤定义为瘤体直径≥30mm。指南推荐对所有65岁以上的男性应行腹主动脉超声筛查(I，A)，而建议既往或现在吸烟的65岁以上女性亦可考虑超声筛查(IIb，C)。此外，新指南建议对无症状性腹主动脉瘤患者，若瘤体直径>55mm或增长速度>10mm/年，应对其进行修复(I，B)。