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2018长城会(GW-ICC):《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》发布附更新要点

2018-10-19 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0
Tags: 心力衰竭  指南  

10月12日下午14:20在2018GW-ICC大会上发布了《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》,本次指南结合中国自身特色,参考2016欧洲心衰指南及2017美国心衰指南进行了更新,那么相对于上一版2014中国心衰指南,此次指南新增了高原性心脏病及心衰合并妊娠的指南,同时也更新了心衰的非药物治疗指南。

还有更多更新亮点,一起来看看吧!



心力衰竭治疗历从20世纪70年代洋地黄强心及利尿剂的使用已经转变到20世纪90年代至今,神经内分泌拮抗剂为主的治疗时代主要使用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复型策略,以改变衰竭心脏的生物学性质。从采用强心利尿扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。

2018心衰指南总思路

在《2014年中国心衰诊断和治疗指南》的基础上结合国内现有代表性临床询证医学证据,主要参照《2016ESC急性及慢性心衰诊断及治疗指南》和《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断与治疗指南》,强调心衰综合管理、以预防为主、心衰的随访。
 
2018心衰指南的特点:使用中国心衰证据,引用中国专家的文章35篇,占总文献的21%;推荐洋地黄类药物的使用(符合中国特点),并保持中药治疗心衰的特色以及中国特色的高原性心脏病。
 
2018心衰诊断与治疗指南,采用心衰新的分类及诊断标准

心衰(HFmrEF)被单独提出,此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚,单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究。其中,重点讲解HFmrEF的特点与治疗。特点包括介于HFrEF与HFpEF之间;缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似;可转变为HFpEF或HFrEF。在治疗过程中,指南推荐筛查及评估血管和非心血管合并症,给予相应的治疗,以改善症状及预后(I,C),另外“金三角”药物可能改善预后。

新指南诊断流程图有利于早期诊断心衰,其中强调早期诊断中心电图及胸片的应用。同时,新指南强调心衰重在预防,利钠肽可应用于筛查(IIa, B),对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查,控制危险因素和干预生活方式,有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险。
 
新指南慢性心衰的治疗流程



新指南慢性HFrEF患者药物治疗推荐
 


ARNI的适应症及使用

对于HFrEF患者,推荐使用ACEI(I类,A级)或ARB(I类,A级)或ARNI(I类,B级),联合β受体阻滞剂,部分患者合用醛固酮拮抗剂,以减少心衰的发病率及死亡率

对于NYHA II-III级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI替代ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类,B级)

未使用ACEI或ARB的HFrEF患者,若血压能耐受,首选ARNI也有效,但目前尚缺乏循证医学证据,因此,临床上要审慎。

关于洋地黄类药物的使用

ARISTOTLE研究显示:
无论是否伴心力衰竭,启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐。

专家们反复讨论:
- 我国使用地高辛的、现状,仍按照2014心衰指南。对地高辛维持IIa类推荐
- 对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用
- 使用小剂量和监测地高辛血药浓度,使之维持在0.5-0.9ng/ml
 
心衰的非药物治疗更新

心脏再同步化治疗(CRT,CRT-D)

- QRS波宽度由上版≥120ms更新为≥130ms
- 强调做左束支图形
- 左室多部位起搏:常规CRT无效者

增加希氏束起搏(HBP)
- 左室导线植入失败者
- CRT术后无应答的患者
房颤室率快:药物难控制、消融失败或有禁忌症
- 房颤慢室率需要依赖起搏

老年心衰防控:是全球性挑战

- 症状不典型,HFpEF多见,循证医学证据缺乏
- 病因和合并症多,合并用药多,指南推荐药物剂量不够
- 诊断手段的特异性下降,有创操作风险增加
- 衰弱、抑郁、痴呆…….依从性下降
- 经济社会问题
 
新增高原心脏病:1)高原心脏病包括高原肺水肿(HAPE)和慢性高原性心脏病;2)HAPE是由于快速进入高原或从高原进入更高海拔地区,肺动脉压突然升高,肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞受损、通透性增加,液体漏至肺间质或(和)肺泡,严重时危及生命的高原地区特发病;3)治疗措施包括转运到低海拔地区、坐位、吸氧(使动脉血氧饱和度达到90%以上)药物治疗包括解痉平喘、糖皮质激素、利尿剂、硝苯地平缓释片、β2受体激动剂等。

ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受体拮抗剂禁用
β受体阻滞剂在密切监测下引用(I, C)
溴隐亭复(IIb, B),与抗凝药物联用(IIa,C)
妊娠合并急性心衰的治疗:

预先建立处理流程和多学科团队(IIa,C)
有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝治疗(I,A)



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