孙宁玲：欧洲高血压指南的一些新理念

孙宁玲教授介绍了2013年欧洲高血压指南的重要改变及对我国指南修订产生的影响。详细内容如下：

孙宁玲教授：ESH2013年会是在意大利米兰召开的，米兰是欧洲高血压重要的中心，欧洲高血压年会也是在那创建的，好几任大会主席都是在那诞生的，所以米兰的高血压防治工作做得比较好。那么，今年ESH年会最大的亮点就是发布了2013 EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南 。

我对这个指南有自己的几点思考：1）新指南跟过去有很大的不同，主要是新指南是基于循证证据，而它的循证证据主要是基于随机对照试验研究的结果，这次指南将循证证据放在一个十分重要的位置，比如Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅱc类推荐然后提出A、B、C的证据强度。如果说一类药物有发展前景的药物，但是还没有循证证据，就放在B类推荐位置，但并不代表就是不行了，比如固定复方，固定复方其实在全球包括欧洲、美国、中国临床上应用的效果都很好，也提出固定复方本身有很好的疗效，也能提高依从性，但是在新指南中它作为Ⅱb类推荐、C类证据，为什么会这样呢？因为固定复方在上市之后确实没有进行太多头对头的试验研究对照，没有这类的大型随机双盲试验。因为高血压本身就是一个复杂的疾病，很多患者都用了药物了，如果再做临床试验，还会面临研究经费问题和人群风险问题，因为很多研究工作不仅仅看疗效，还要看终点，高血压合并冠心病患者风险比较大，所以这个方面的试验研究做的比较少些。

固定复方研究两个最有意义的试验一个是ACCOMPLISH研究，它是固定复方头对头试验，还有一个是ADVANCE研究，就是百普乐和安慰剂的对照试验。这两个研究显示固定复方可以提高患者依从性减少不良反应。

2）在生活方式方面，新指南增加了肥胖指标，指南把体重指数大于30作为生活方式改善的参考值加入进来。但是过去，比如中国高血压防治指南把糖尿病纳入到冠心病等危证上，而欧洲高血压指南把糖尿病作为一个等级，它没有放到心脑血管疾病的等危证上。慢性肾病Ⅲ期糖尿病靶器官受损是第三个分层，然后才是终末期肾病、心脑血管疾病第四个分层。所以在危险因素方面，把糖尿病、慢性肾病患者分层，把肥胖指数加进去了，然后把颈动脉PWV指标从原来的12降到了10，作为诊断的依据。

3）目标血压是该指南内容的一个大修改。过去的指南，包括欧洲高血压指南都是以一般人群140/90
mmHg、高危人群包括糖尿病、肾病、冠心病患者都是130/80 mmHg，在2007年和2009年欧洲高血压指南中也是以此为目标的。但是新欧洲指南把目标血压值放宽了，全部都是140/90 mmHg，对糖尿病患者也没有要求降到130/80mmHg，主要是依循证据，糖尿病患者的收缩血压降140以下是Ⅰ推荐、A类证据，但是降到80mmHg以下证据是不充分的，证据只有一个HOT研究。降到80-85mmHg之间还是有一些证据的，所以，欧洲高血压指南把糖尿病合并高血压的患者目标值定到140/85mmHg以下。

4）临床治疗方面，新指南仍然把非药物治疗放在很重要的位置，生活方式的干预对每个高血压患者都很重要。药物治疗方面，4个五类不同的药作为一类推荐，并没有将利尿剂废除，也没有抛弃β阻滞剂，只是说不同的药物适用于不同的人群，有针对性地个体化治疗是该指南提出的要求。在联合治疗方面，也是强调机制不同的药物联合，其中包括了ACEI+CCB、ACEI+利尿剂、CCB+利尿剂、CCB+ARB及利尿剂+ARB，只是在ARB+ACEI方面是禁忌的，因为循证证据提示该联合是不好的，所以指南不做推荐。在整个治疗内容方面，指南还是遵循了循证的原则，这样的循证原则，我觉得可能会指导临床实践，但是在临床实践中也许还会发现新的问题，再加到新指南中来，临床、指南是在不断地修改中前进的。

中国指南基于这些问题会做哪些修订呢？我们需要更多的临床试验来搜集证据，来证明我们用药的原则。中国的高血压防治药物是很多的，临床应用也很广泛，中国高血压患者有自己的特点，比如高盐饮食是中国患者的特点、高同型半胱氨酸综合征也是中国患者的特点。除此以外，中国区域北高南低的现象、高血压患者卒中率高的现象，针对这些现象，我们可能强化性地提出一些策略性建议。我觉得欧洲高血压指南对中国高血压指南的更新也提出了理念上的新内容，在我国指南更新时提供一些参考价值。