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反复头痛3年余来诊,这病少见却看过不忘

2018-6-6 作者:赵桂宪   来源:赵桂宪大夫 我要评论0
Tags: 头痛  反复  

病史简介

患者,男性,53岁,

主诉:反复头痛3年,加重3月。

现病史:患者于3年前无明显诱因下出现头痛,为双颞部阵发性针刺样疼痛,无放射性,疼痛不剧烈,持续1分钟后自行缓解,后反复发作,频率不定,最多时一天发作5次,头痛与天气、疲劳、体位改变等无关。

1年前患者头痛时出现头晕,视物旋转,伴有恶心呕吐,在当地医院治疗(具体用药不详)后好转。患者头痛逐渐加重,头痛剧烈时伴有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,时有双手抽搐,发作时意识清楚,持续几秒钟后自行缓解。

近3月患者觉头痛明显加重,头痛约1天发作10余次,每次持续约几分钟,仍为双颞部针刺样疼痛,为进一步诊治拟“中枢神经系统多发病变”收住入院。

体格检查:双眼有水平眼震,双眼下视受限,以左眼为著,余颅神经检查(-),四肢肌力5级,肌张力正常,双侧巴氏征阳性。感觉对称,共济运动正常,脑膜刺激征阴性。

辅助检查:

PET-CT(2013.1.14):颅内多发囊性低密度灶,FDG代谢减至缺损,考虑良性病变可能。



寄生虫抗体(2013.1.11):阴性。

头颅MRI平扫+增强(2014.5.23、2015-09-29):双侧大、小脑半球内见散在多发大小不等的异常信号影,大者位于右侧小脑半球,增强后病灶边缘稍强化,中线受压稍偏移。



入院后化验检查:血常规、肝肾功能、补体、风湿、激素全套、甲状腺功能未见明显异常。

血生化:无殊。

头颅MR:双侧脑室旁白质走形区、左侧脑室内、右侧小脑半球见多发囊性病灶,呈长T1长T2信号影,DWI信号不高,病灶周围水肿信号影,增强后病灶环形强化。



诊断和鉴别诊断

定位诊断:患者有反复头痛,定位于脑膜痛性结构,双眼有水平眼震,双眼下视受限,以左眼为著,定位于中脑四叠体,双侧巴氏征阳性,定位于双侧锥体束。

结合头颅MRI平扫+增强见双侧大、小脑半球内见散在多发大小不等的异常信号影,增强后病灶边缘稍强化,中线受压稍偏移。左侧丘脑部位囊肿致中脑受累,可解释体征。

定性诊断:患者男性,53岁,3年病史,病情缓慢加重,头颅MRI见双侧大、小脑半球内见散在多发大小不等的异常信号影,增强后病灶边缘稍强化,中线受压稍偏移。右侧小脑囊肿较大,压迫四脑室,有小脑扁桃下疝,考虑头痛与颅内压增高有关。因患者CT可见双侧大、小脑半球内见散在多发大小不等的异常信号影,多发钙化灶。PET-CT提示颅内多发囊性低密度灶,FDG代谢减至缺损,考虑良性病变可能。符合伴钙化与囊变的脑白质病(Leukoencephalopathy,cerebral calcification, and cysts, LCC)的典型影像学“三联征”,包括大脑深部核团和白质的钙化、广泛的脑白质变性和多发脑内囊肿,故诊断考虑LCC。

基因检测:CTC1基因发现c.3307G>T(p.Glu1103X)终止突变。



最终诊断:伴钙化与囊变的脑白质病(LCC)

后续外科治疗

MDT讨论意见:本例患者临床表现、颅脑CT和磁共振支持LCC的诊断,通过基因检测明确诊断为:伴钙化与囊变的脑白质病(LCC)。因患者患者有头痛症状,如上图所示,CT和磁共振可见两侧颅内病灶有占位效应,尤其右侧小脑半球致四脑室受压,病人已出现小脑扁桃下疝,中线受压稍偏移。需手术解决囊肿的占位效应。

拟定手术方案:行小脑囊肿囊壁部分切除+侧脑室囊肿造瘘手术术中图像资料:



术后CT:



术后组织病理学检查:


镜下见小脑组织白质内有囊变,囊变壁胶质增生,见丰富Rosenthal纤维。(H&E染色,左图10x, 右图40X)


病灶中可见大量薄壁小血管聚集,新鲜、陈旧出血。(H&E染色,40X)

2017年1月末次随访患者,无头痛等特殊不适,在家正常工作生活。

文献复习 ↓

伴钙化与囊变的脑白质病(Leukoencephalopathy, cerebral cal,cification, and cysts, LCC),1996年由Labrune等人首次报道。

病因:CTC1蛋白与OBFC1和TEN1共同构成CST 复合物,后者能与单链DNA结合,可能具有保护端粒酶免受DNA降解的作用。此外,CTC1还是构成α-辅助因子(AAF)复合物的亚单位,能刺激DNA聚合酶α引物酶(真核细胞中唯一能够启动DNA复制的酶)的活性。CTC1不仅在DNA的代谢中具有重要作用,从而保持端粒酶的完整性,而且具有其他重要的生理功能。CTC1在人体中有广泛的表达,具有多种生理功能,因此CTC1基因突变患者极易出现多系统受累的临床表现。

病理:LCC的病理改变有病变区域脑组织小血管扩张,微血管出现血管瘤样重排,血管和实质产生钙化,明显的胶质细胞增生以及出现Rosenthal纤维等。其中微血管病变被认为是LCC的原发性病理改变。一般认为,囊肿壁的病理改变最具代表性,活检阳性率最高。

影像学表现:大脑深部核团和白质的钙化、广泛的脑白质变性和多发脑内囊肿是LCC的典型影像学“三联征”。

临床表现:LCC的临床症状比较隐匿,且表现多样,与病变血管和囊肿累及的部位有关,主要症状包括进展性锥体外系症状、小脑症状、锥体系症状、认知功能障碍和癫痫等。

由于LCC的临床表现及影像学特征与Coatsplus综合征相似,因此Linnankivi等认为两者属于同一种疾病,将之命名为伴钙化和囊变的脑视网膜微血管病(CRMCC),但是,由于此类疾病的发病机制尚未完全阐明,因此在诊断及分型上仍存在争议。一直存在CRMCC、Coats plus综合征和LCC混用的现象。

诊断和鉴别诊断:确诊LCC需要CTC1基因检测,病理也可以帮助诊断本病。

治疗:由于此类疾病临床相对少见,容易误诊为肿瘤或感染性疾病,故多数病例需要病理活检才能明确诊断,临床上常以手术开颅或立体定向活检作为此类疾病的首选治疗方法,不仅可以明确诊断,而且能同时进行外科治疗。

如果囊肿位置比较表浅,可以手术切除,如果囊肿位置较深,可以利用立体定向或内镜技术等进行囊肿切开或分流。手术效果与患者的年龄以及临床症状是否由囊肿压迫引起等因素有关,一般而言,成年患者以及症状主要与囊肿压迫有关者,术后效果较好,伴有多系统症状的儿童患者疗效较差,因为囊肿并不是引起多系统临床症状的主要因素,切除囊肿仅能暂时缓解颅高压症状。

作者介绍


赵桂宪 
复旦大学附属华山医院神经内科

赵桂宪 复旦大学附属华山医院神经病学专业主治医师,临床医学博士。2000年毕业于西安交通大学临床医学院,获医学学士学位。2008年博士毕业于福建医科大学。2010年赴加拿大温哥华UBC大学进行短期MS临床研究培训。

擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断,对神经遗传变性病和周围神经病也有一些自己的心得体会。目前主要进行多发性硬化(MS)的临床及科学研究。主持完成多发性硬化国家自然基金1项,曾以第一骨干参与1项中国-加拿大多发性硬化合作课题,并曾参与完成研究生导师的国家自然基金和省级自然基金多项。

原始出处:

[1] 程岗,张剑宁.伴钙化与囊变的脑白质病研究进展.立体定向和功能性神经外科杂志.2013年第2期.

[2] Gulati A, Singh P, Ramanathan S, KhandelwalN. A case of leukoencephalopathy,cerebral calcifications and cysts. Ann Indian AcadNeurol.2011,14:310-2.

[3] Briggs TA, Abdel-Salam GM, Balicki M,et al.Cerebroretinal microangiopathy with calcificationsand cysts (CRMCC).AmJ Med Genet A. 2008,15;146A:182-90.



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