颜红兵教授：新版欧洲NSTE-ACS指南将有何更新？
2015-08-27 CMT 壹生APP
2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道 颜教授首先指出，欧洲指南面向二三十个医疗水平不等的发达和欠发达国家，是一种指导性文件。总体上，欧洲指南比美国指南更激进，在新技术、新药物、新理念引入方面反应更快。ESC上一版NSTE-ACS管理指南发布于2011年。预计今年
2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道
颜教授首先指出，欧洲指南面向二三十个医疗水平不等的发达和欠发达国家，是一种指导性文件。总体上，欧洲指南比美国指南更激进，在新技术、新药物、新理念引入方面反应更快。ESC上一版NSTE-ACS管理指南发布于2011年。预计今年的ESC指南在以下几方面有更新。
颜红兵教授
抗血小板药物
1. 替格瑞洛：2011年欧洲指南建议，应尽早加用一种P2Y12受体拮抗剂并维持超过12个月，除非有禁忌证，如出血风险过高(Ⅰ/A);建议在所有缺血事件中、高危患者中，应用替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg bid)(Ⅰ/B)。基于这几年PLATO亚组研究和替格瑞洛相关基础研究大量发表，且欧洲指南相对较激进，预计今年ESC指南可能进一步提高替格瑞洛推荐等级，将它作为优选建议，除非患者有禁忌证。坎格瑞洛刚进入临床不久，指南应不会作为Ⅰ类推荐用药，可能是Ⅱa类。
2. 坎格瑞洛：今年6月23日美国FDA已经批准坎格瑞洛应用于临床。坎格瑞洛是一种静脉P2Y12受体拮抗剂，其半衰期约5分钟，静脉注射后迅速起效，主要的适应证可能是STEMI和NSTEMI，以及补救情况下的应用。估计欧洲指南会将其列入IIa建议中。
3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)：比伐卢定上市后，无论美国还是欧洲，GPI应用比例均大幅下降。基于这一趋势，无论是冠脉内使用GPI还是围术期上游应用，新指南应不会用很多篇幅讨论。
抗凝药物
比伐卢定：比伐卢定在NSTE-ACS的应用没有争议。
在指南的小结和展望部分，预计会有三联抗栓治疗中新型口服抗凝药+阿司匹林+氯吡格雷、或三联治疗是否纳入替格瑞洛的讨论，因为这是未来发展方向。
介入治疗时机
最近有论文提出，NSTE-ACS患者常规早期介入治疗是否真正获益，目前还存在争议。新指南可能会考虑这些观点，但即使有争议，预计新指南仍会将常规早期介入治疗作为Ⅰ类推荐，也许会在适用对象前加一些限定。
降脂治疗
新指南可能会更强调他汀类药物治疗，而非强调血脂达标(降幅)。此外，新型降脂药如PCSK9抑制剂、依折麦布等的应用也会是亮点。
PCI器械选择
生物可降解支架(BRS)发展迅速，但也存在一些问题，例如有欧洲学者报告，雅培Absorb支架导致不明原因心绞痛。ESC新指南一定会提及BRS，但预计不会是Ⅰ类推荐，可能是Ⅱa~Ⅱb类。另外，预测新指南会有新一代药物洗脱支架(DES)相关数据及评价，其较第一代DES有显著的远期疗效和安全性优势。
风险分层
风险分层方面进展不大，也许会重新强调SYNTAX评分，在解剖学评估基础上，应更多结合患者实际情况考虑。
诊断和鉴别诊断
新指南可能会强调CCTA的价值，应用CCTA鉴别低危和高危患者。另外，随着学界对血流储备分数(FFR)对评估冠状动脉狭窄病变价值的认识逐渐深入，新指南或许会做出更积极的推荐。
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