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妊娠合并复杂先天性心脏病全身麻醉1例

2018-6-20 作者:汪鑫 章放香 方开云   来源:重庆医学 我要评论0
Tags: 妊娠  复杂  先天性  心脏病  全身麻醉  

【一般资料】

患者,女,26岁,体质量50.5kg,

【主诉】

因“停经37+3周,不规律腹痛1+d”入院。

【初步诊断

(1)G4P。孕37+3周LOA。(2)妊娠合并先天性心脏病:完全性大动脉转位(completetypetranspositionofgreatarteries,TGA);右室双出口;室间隔缺损;房间隔缺损;三尖瓣重度关闭不全;二尖瓣轻度反流;心功能II级。(3)慢性乙型病毒性肝炎。

【体格检查】

神智清楚,慢性病容,双侧面颊部色素沉着,口唇黏膜轻度发绀,呼吸较为急促,杵状指(趾),双肺呼吸音粗,第一心音亢进,第二心音固定分裂,胸骨左缘第3~5肋间可闻全收缩期杂音。

【辅助检查】

(1)左心房位于心脏左侧,右心房位于心脏右侧,左心房扩大,房间隔中份回声中断约13.8mm。(2)左心室位于心脏右侧,与二尖瓣及右心房链接。右心室位于心脏左侧,与三尖瓣及左心房链接。右心室扩大,右心室壁增厚为11.2mm,室间隔上份回声中断约13.4mm。(3)主动脉及肺动脉均起源于右心室,呈平行走行,主动脉位于左前方,肺动脉位于右后方,肺动脉增宽。(4)彩色多普勒表现(CDFI)结果:室间隔缺损处可探及双向分流,左向右分流速度为1.6.0m/s,右向左分流速度为1.01m/s;房间隔缺损处可探及左向右分流血流信号,速度为1.4m/s;收缩期三尖瓣上可见大量返流血流信号,二尖瓣上可见少量返流血流信号,余瓣口未见异常血流信号。

【治疗】

拟急诊行“剖宫产术”患者平车推入手术室,左侧卧位,头部垫枕头,神清,口唇黏膜及指(趾)甲发绀,呼吸急促。常规检测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、呼气末二氧化碳分压(PET-CO2)。开放外周静脉输液通道,行桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压,心率(HR)95次/min,SpO295%BP103/60mmHg。动脉血气:吸氧浓度(FiO2)21%,动脉血氧分压(PaO2)70mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)35mmHg。面罩吸氧6L/min,约5min后,SpO2上升至99%。因患者既往腰部受伤,隧采取全身麻醉。麻醉诱导:静脉推注依托咪酯脂肪乳15mg,待患者入睡后静脉推注氯化琥珀胆碱100mg,同时静脉泵入(恒速泵)瑞芬太尼(20ug/mL)25mL/h、丙泊酚(10mg/mL)30mL/h,顺利行气管插管。插管后HR105次/min,BP112/68mmHg。手术医生迅速(约5min)取出一活男婴,待断脐带后加深麻醉,静脉推注舒芬太尼20fg,咪达唑仑5mg,阿曲库铵40mg。新生儿娩出后常规擦干全身羊水,保温,清理呼吸道,弹足及适度刺激背部等。1min时Apgar评分为6分,予以清理呼吸道,吸氧,加强刺激等处理。但患儿自主呼吸仍不规律,全身皮肤轻度发绀,HR减慢约70次/min,予以呼吸囊面罩辅助呼吸,纳洛酮0.2mg肌肉注射,肾上腺素0.03mg肌肉注射,患儿好转,哭声响亮,全身皮肤红润,10minApgar评分10分,转新生儿科继续观察。产妇维持麻醉:瑞芬太尼(20fg/mL)20~25mL/h、丙泊酌'(10mg/mL)25~30mL/h。术中HR90~105次/min,BP100~112/60~72mmHg,SpO297%~100%。手术历时40min,术毕转入综合性重症监护病房(CCU)。术后第3天转回产科病房,体温37.2°C,HR80次/min,BP94/56mmHg,呼吸频率(RR)20次/min。术后第5天出院。

【讨论】

TGA是胚胎期圆锥动脉干发育畸形,心房与心室连接一致且心室与大动脉连接不一致。TGA是紫绀型先天性心脏病之_,在先天性心脏病中约占7%~9%,本病占出生后2个月内发生充血性心力衰竭的首位。自然预后差,不治疗或内科治疗1周病死率是29%,个月病死率52%,0%~90%的患儿死于1岁以内,病死率在各类先天性心脏病中最高。该患者能存活到26岁,并妊娠到晚期实属罕见。可能与其心功能良好,合并较大房、室缺,房、室水平混合多,肺血多,因此SPO2相对较高等有关。TGA有其独特的病理生理:静脉血回右房、右室后经主动脉又到全身;而氧合血由肺静脉回左房、左室后仍经肺动脉进肺,体循环和肺循环各自循环,失去循环联系,其间必须有房缺、室缺或动脉导管未闭来交换血流,患者方能存活。从形态上可分为:(1)TGA合并室间隔完整型;(2)TGA合并室间隔缺损型;3)TGA合并室间隔缺损及肺动脉狭窄型。本例患者属于丁GA合并室间隔缺损型,此类患者紫绀较其他型稍轻,但肺血增多,容易导致心力衰竭。本病例麻醉体会:(1)此类患者麻醉风险高,对麻醉耐受性差,麻醉选择上应该慎重。椎管内麻醉能减轻心脏负荷,全身性影响相对较小。但是容易阻滞不全,镇痛效果欠佳;或麻醉平面过高,严重干扰呼吸和循环。全身麻醉诱导迅速,麻醉效果完善,易于调控呼吸和循环,但全麻药可能导致新生儿呼吸抑制。此患者笔者评估无插管困难,术前禁食禁饮时间充分,决定采取全身麻醉。(2)此类患者肺血增多,容易导致肺高压和心力衰竭。因此要连续监测动脉压,控制液体输注,准备好血管活性药物等。此患者术前心功能尚可,术中总共输注晶体750mL,未出现心力衰竭情况。(3)此类患者处于一个慢性缺氧状态,胎儿可能发育迟缓,成熟度较一般的差。胎儿娩出后可能会存在呼吸不规则甚至呼吸暂停等情况。笔者在术前准备好新生儿急救物品和药品,随时备用。此新生儿娩出后,呼吸不规则,甚至有呼吸暂停发生,经积极抢救后完全好转。

原始出处:

汪鑫,章放香,方开云.妊娠合并复杂先天性心脏病全身麻醉1例报告[J].重庆医学,2017,46(4):570-571.



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