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Ann Intern Med:多学科讨论:60岁或以上成人强化血压治疗 利弊皆有难抉择

2017-4-21 作者:吴刚   来源:环球医学 我要评论2
Tags: 高血压  老年人  强化治疗  
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高血压是非常常见的心血管发病和死亡可变性风险因素,影响多达2/3的60岁以上老年人。2017年3月,发表在《Ann Intern Med》的一项由美国科学家进行的系统评价和Meta分析考察了60岁或以上成人强化血压治疗的风险和获益。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景:最近的指南建议,60岁或以上成人的收缩压目标应低于150mmHg,但是根据更新的证据,其风险和获益的平衡未知。

目的:旨在系统评价老年人中,较多或vs较少强化血压控制的影响。

数据来源:截至2015年1月的多个数据库,Medline截至2016年9月。

研究选择:比较血压控制目标或治疗强度的21项随机对照试验,评估危害的3项观察性研究。

数据提取:两名研究人员提取了数据,评估了研究质量,使用发表的标准对证据进行了等级分类。

数据合成:9项试验提供了高强度证据表明,血压控制到低于150/90mmHg可降低死亡(相对风险RR,0.90;95% CI,0.83~0.98)、心脏事件(RR,0.77;95% CI,0.68~0.89)和卒中(RR,0.74;95% CI,0.65~0.84)风险。6项试验产生了低~中等强度证据表明,较低的目标(≤140/85mmHg)与心脏事件(RR,0.82;95% CI,0.64~1.00)和卒中(RR,0.79;95% CI,0.59~0.99)的边缘显着性降低和死亡的非显着性降低(RR,0.86;95% CI,0.69~1.06)相关。低~中等强度证据表明,较低血压控制目标并不会增加跌倒或认知障碍。

局限性:体弱的老年人的相关数据和多个共患病影响的数据有限。

结论:至少根据目前指南的血压控制标准(<150/90mmHg)进行治疗可大幅改善老年患者健康结局。本研究中存在不太一致的证据表明,较低的血压控制目标对高风险患者是获益的,该不太一致的证据主要来自于目标收缩压低于120mmHg的1项试验。较低的血压控制目标并不会增加跌倒或认知障碍,但是与低血压、晕厥和较高的医疗负担相关。

多学科讨论记实:

总的来说,研究人员发现了高强度证据:60岁以上患者按当前BP目标(<150/90 mm Hg)治疗,死亡、卒中和心脏事件大幅减少。这些数据中的大部分来自平均基线SBP超过160 mm Hg的试验。研究人员也发现了主要有1项大型试验得出的证据:与更高目标相比,更低的目标(SBP<140 mm Hg或DBP≤85 mm Hg)减少卒中(中等强度证据)和心脏事件(低强度证据);死亡率也减低,但不显着(低强度证据)。鲜有数据直接帮助区分SBP 140 vs 150 mm Hg的获益。患者达到SBP<140 mm Hg的大多数试验为治疗达标试验。仅1项试验纳入基线SBP 140~150 mm Hg的患者,其发现死亡率而非其他结局的改善。研究人员发现了中等强度证据:既往卒中患者更积极的BP控制(SBP<140 mm Hg)可大幅降低卒中复发率。

选择更低治疗目标时必须考虑几个问题。首先,患者应基于其价值观和偏好进行不同权衡。通常,更严格的控制可以大致预防人群5年中,10~20个事件/1000高危治疗患者,但更积极的治疗可能与更大用药负担和更高不良反应风险相关,如低血压和晕厥。另一方面,研究人员发现,更低目标可能增加痴呆、骨折和跌倒风险,或降低生活质量。

第二,不一致的发现使得广泛应用试验结果很困难。ACCORD试验和SPRINT之间最重要的不一致在于,二者均纳入高心血管风险患者且目标SBP<120 mm Hg,但得到不同结论。

第三,鲜有直接证据指导SBP范围120~140 mm Hg的目标选择。

第四,更低治疗目标的证据应用于高心血管风险患者。

最后,考虑BP测量技术的小变化能有重大影响至关重要,尽管不可能预测测量技术变化到何种程度将改变个体患者的BP。

原始出处:

Weiss J, Freeman M, Low A,et al. Benefits and Harms of Intensive Blood Pressure Treatment in Adults Aged 60 Years or Older: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2017 Mar.



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所属期刊:ANN INTERN MED 影响因子:17.135 期刊论坛:进入期刊论坛
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lovetcm

30年前的强化降糖,短期内也明显看到获益,但是更远的终点并没有获益。强化降糖开始的年龄相对较轻,而强化降压的开始点如果在60岁以上的话,也许获益。对于中青年能否获益?尤其是远期结局。需要开展RCT研究

(来自:梅斯医学APP)

2017-4-21 20:16:47 回复

lovetcm

强化降压确实可以降低卒中,死亡,心血管事件,但是他会不会带来神经系统的风险增加?过低的血压会不会减少脑灌注,增加了老年痴呆的可能。另外对于合并慢性肾病的患者,是不是也合适强化降压呢

(来自:梅斯医学APP)

2017-4-21 20:14:11 回复

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