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姚克:2017年白内障与人工晶状体领域年度进展

2018-1-25 作者:姚克   来源:中华医学信息导报 我要评论0
Tags: 白内障  人工晶体  进展  

内障与IOL领域的重要研究进展、指南共识更新、治疗新技术等方面进行回顾总结,以更加明确今后的努力方向,并激励我们作出更多的创新和贡献。

临床研究

(1)飞秒白内障技术的发展

2016年,全国白内障复明手术率达到2070/100万,随着国民生活水平提高和经济条件改善,患者对于白内障术后屈光质量的需求日渐提升。飞秒白内障技术作为超声乳化手术的一个补充和提高,在中国历经4年的发展,其手术技术、设备和临床应用均达到国际领先水平。同时,我国学者就飞秒技术在国内外进行了广泛的学术交流,推动了该项技术的发展,为2017年度眼科临床的重要进展之一。

2017年该方向新增文献89篇,主要关注以下3个方面:(1)飞秒技术在玻切术后、圆锥角膜、角膜水肿、低角膜内皮计数、角膜移植术后、硬核白内障、乳白核白内障、严重晶状体脱位以及糖尿病性白内障等复杂病例中的应用占有较大比例,手术的安全性和有效性得到了充分的肯定。(2)角膜后弹力层脱离、黄斑水肿等并发症仍有报道,笔者团队的大样本研究结果表明,飞秒白内障技术中所出现的并发症均是在可控范围内,发生率低于或与超乳手术持平,证实了其是一种安全的术式。(3)飞秒角膜切开用于矫正散光成为2017年度研究热点。笔者团队针对切口方面的大数据研究发现,飞秒技术存在切口不精确的问题,由于老年环以及切口处混浊的影响,实际切口均会产生位置偏斜、术源性散光和角膜水肿增加等问题,也影响切口的准确性和有效性,该项研究结果刊登于JCRS杂志上,具有划时代的意义,亟待各厂家对此问题进行改进。2017年度新发表的2篇meta分析发现,飞秒白内障撕囊的准确性、可重复性、术后屈光稳定性和角膜内皮计数优于超乳手术。

近日,中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组就飞秒白内障技术的全程规范化指南和临床共识等举办了专家研讨会,以期对该技术的基本问题达成共识,从而利于更规范的临床普及,全面实现手术的可靠性、安全性和准确性。

(2)屈光性白内障手术的个性化选择

屈光性白内障手术时代对于高端IOL的个性化选择是保证白内障手术精准实施的前提。2017年度三焦点、Toric、区域折射型、连续视程等新型IOL的研究持续升温,相关文献多达150余篇,较去年显着增加。本领域研究发展迅速,除多个指南、专家共识发布或更新外,更有多篇热点研究成果发表于国内外杂志上。

三焦点IOL为2017年度研究热点,研究内容除涵盖术后短期和长期光学质量、视觉效果、阅读能力、患者满意度、光晕和像差等参数外,同时提到了IOL植入过程中晶体混浊、囊袋阻滞综合征等并发症。一项刊登于Am J Ophthalmol的10 084只眼的多中心大样本研究结果发现,FineVision Micro F和AT Lisa tri 839MP两种三焦点IOL均能提供完善的远中近视力、高水平脱镜率和患者满意度,2项meta分析表明三焦点IOL植入后的中距离视力和裸眼近视力较双焦点IOL更好。关于TECNIS Symfony连续视程IOL的研究聚焦于术后视觉效果和对光晕、色差、球差等光学性能的评估方面,美国眼科学会以及强生公司相继在2017年度发布了专家共识以及临床应用指南,以促进TECNIS Symfony IOL在中国的推广应用。2017年由中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组牵头完成的《我国散光矫正型人工晶状体临床应用专家共识(2017)》亦发表于《中华眼科杂志》上,以便于推进Toric IOL的规范化使用。一项来自德国的研究对MF15/MF30/MF80区域折射型多焦点IOL的远中近视力进行了对比研究,指出适用于合并黄斑疾病患者的MF80 IOL远近视力均取得良好结果;我国学者亦对此IOL的主客观视觉质量进行研究并发现,区域折射型多焦点IOL可提供良好的全程视力,术后视觉干扰症状少,视觉质量可被临床接受。

白内障术后IOL植入的宗旨为改善患者的最终视觉质量,飞秒技术、术中像差仪以及导航系统的出现使得高端IOL的临床应用更加精准可预期,提高了白内障手术的精确性。在临床上强调根据患者的工作性质和生活习惯对IOL进行个性化选择,随着相关技术的不断改进和完善,现代全新概念的高端IOL各方面条件会逐步走向成熟,相信在不久的将来,其在临床上的应用将愈发普遍,从而为广大患者提供优越的术后视觉质量保障。

(3)青光眼联合白内障手术微创拓新

现代显微手术技术的日益成熟,为白内障联合手术注入了新的活力,使手术在深度和广度上有了更大的提高。2017年5月,笔者团队在全国率先成功实施了首例ABiC内路粘小管成形术联合白内障手术,标志着我国领先全球进入微创青光眼手术的全新时代。目前已对8名青光眼患者成功实施该项革命性的微创手术。最新临床结果显示,ABiC联合手术可一次性解决青光眼、白内障两种问题,避免了多次手术的创伤以及青光眼手术各种并发症的发生,不影响二次手术,操作更微创,恢复更快,术后降眼压效果显着且持久,减少了青光眼用药。

ABiC术问世于2015年,至今不到两年时间,此前国外的临床研究显示ABiC术对轻中度原发性开角型青光眼患者具有确切且持久的降眼压效果,并能减少或消除患者对降眼压 药 物 的 依 赖 。本 次 首 度 在 国内应用,我国学者的大胆尝试亦肯定了该术式的临床优势。ABiC是青光眼微创治疗的一大 突 破 ,除 白 内 障 手 术 外 ,其 还可重复治疗或联合现代激光进行玻璃体混浊移除术后治疗,临床也亟待更多大样本、多中心研究以获取国人的数据结果,来更好地支持该手术所带来的良好疗效,使ABiC为青光眼患者愈合提供更好的效果和体 验 ,并 为 中 国 开 角 型 青 光 眼的治疗带来重大改变。

超声乳化白内障吸除术除与抗青光眼手术联合外,2017年度陆续有其与角膜移植手术,玻璃体、眼前段成形等双联、多联手术的报道,此类复杂手术的处理不仅缩短了手术周期,还减少了眼球开放的次数,总体效果的改善是显而易见的。相信随着相关技术的日益成熟和治疗参数的不断优化,其发展速度将越来越快,为更多患者提供安全、高效、个性化的治疗方案。

(4)关注白内障术后感染性眼内炎

白内障围手术期抗感染及术后感染性眼内炎的防治一直是眼科临床关注的焦点。2017年,由中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组牵头在《中华眼科杂志》上发表了《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》,这将继《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010年)》和《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》后再度推动各级医院对白内障摘除术后眼内炎的防治进程。据2017年最新数据,我国大型眼科机构白内障术后急性感染性眼内炎的发病率为0.033%,而中小型眼科机构发病率高达0.11%,因此规范不同地域基层医院术后眼内炎的防治迫在眉睫,而对结膜囊使用0.5%聚维酮碘进行消毒是减少术后眼内炎风险的有效措施,该研究成果发表于2017年Sci Rep杂志上。

2017年度共搜索到白内障术后眼内炎相关文献107篇,包括日本、印度、韩国、法国、新加坡在内的多个国家对其所辖地区的眼内炎发生率、围术期抗生素预防经验等内容进行的多中心研究统计。一项发表于Ophthalmology的600 000例样本的临床研究发现,前房注射莫西沙星可使手法小切口白内障术后眼内炎发生率降低三成,使超声乳化术后眼内炎发生率降低六成;另一项meta分析发现,非甾体类抗炎药(NSAIDs)可有效减轻前房炎症,其中双氯芬酸、奈帕芬胺、酮咯酸和溴芬酸的抗炎效果优于其他NSAIDs药物。这些研究结果对于控制白内障术后感染,以及提升我国眼内炎的防治水平具有重要的指导意义。

(5)人工智能与眼科

人工智能(AI)为2017年度涌现的新兴技术科学,目前其诊疗系统已在白内障、糖尿病视网膜病变、斜视、眼眶病等眼科领域试用。2017年2月,中山大学中山眼科中心推出全球首个“眼科AI诊疗机器人”,在探索人工智能在眼科的临床应用方面迈出第一步。该AI可对先天性白内障患者在几分钟内进行诊断并制定治疗方案,诊断正确率高达99%,并为97%的患者提出了正确的治疗方案,目前该AI平台已临床验证了超过300例患者,达到15年经验眼科医师水平,并已连接省内外上百家基层医院,通过云平台为基层地区患者提供专家级的诊断。该研究成果发表于2017年Nature Biomedical Engineering杂志上。

AI是一个革命性的技术,涉及医疗活动中数据采集、图像分析、辅助诊断、药物运用、护理等方面,可以提高眼科医疗的效率和质量,对眼科医师有极大辅助作用,但目前形势下其并不会替代临床医师。随着新技术和理念的更新,未来期待更多的AI技术为全世界的医疗行业带来便利,让更多视力损伤人群从中受益。

(6)复杂病例白内障的手术处理

2017年,包括婴幼儿白内障、水眼玻切术后白内障、外伤性白内障、糖尿病性白内障等在内的复杂病例白内障的手术处理依然为临床研究的热点。其中婴幼儿白内障诊治进展涉及微创玻璃体手术技术在婴儿期白内障手术中的应用等方面,其他疑难复杂病例的处理包括多联手术技术在复杂性白内障手术中的应用、人工晶状体巩膜缝线固定术、人工晶状体-囊袋复合体脱位的处理、高度近视白内障的诊治策略、囊袋阻滞综合征的处理等成为聚焦点,对复杂病例白内障进行个性化手术处理并提升手术总体的精确性和安全性为现今以及未来的发展趋势。

基础研究

2017年,基础研究以涉及眼病方向延伸及创新、基础理论遗传学研究、晶状体蛋白研究、白内障发病机制研究以及信号通路与氧化损伤等方向为国内外研究的热点,各方面研究进展显着。中国学者2017年在Adv Mater杂志上发表了二氧化硅涂层金纳米棒修饰的IOL联合光热环用于预防白内障术后后发障的研究,该纳米材料可在光热条件下有效清除残留的晶状体上皮细胞,并表现出良好的生物相容性和区域性光热效应,在家兔模型中将晶状体后囊混浊发生率降低30%~40%;发表于Nat Commu的一项研究对先天性白内障γD晶状体蛋白P23T突变体沉积物结构进行了分析,电镜下显示其为生理性pH下形成的非结晶样无序沉积物,对于先天性白内障形成机制的深入剖析起了极大推动作用;遗传学方面,发表于Am J Hum Genet的两项研究报道了INPP5K基因突变引起先天性肌萎缩、白内障和轻微认知障碍,以及NACC1基因染色体重组引起以婴儿癫痫、先天性白内障和严重发育障碍为特点的综合征。

小结

2017年,我国白内障与人工晶状体领域发展迅猛,无论是白内障临床还是基础研究方面均取得了骄人的进步,大量文献发表于国内外知名杂志,整体学术水平持续提升,显示了我国眼科事业蓬勃发展的大好局面。白内障疾患本身具有广泛的社会性,对其手术治疗、基础研究的探索将永无止境,未来我们仍面临新的机遇和挑战, 相信通过白内障专业学者的共同努力, 中国白内障总体技术水平将与国际接轨,取得跨时代超越。



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