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肱骨远端骨折手术:鹰嘴截骨入路or游离肱三头肌腱远端两侧入路?

2018/10/9 作者:沈惠良 姜保国   来源:老年骨质疏松骨折 我要评论0
Tags: 肱骨远端  骨折  鹰嘴  截骨  游离  肱三头  肌腱  

49岁女性,不慎滑倒,右手撑地,当即感右肘部疼痛剧烈、肿胀,伴活动受限。急诊X 线片:右肱骨远端骨折。肱骨远端骨折是创伤骨科领域中的治疗难点,术后并发症较多。近年来,临床上提倡如何治疗?对于骨折的显露,最常用的是鹰嘴截骨入路和肱三头肌舌形瓣入路,也有人建议游离肱三头肌腱远端两侧入路。对本例C2 型骨折,医生作何选择?

【病例介绍】

患者,女性,49岁。患者入院前5小时不慎滑倒,右手撑地,当即感右肘部疼痛剧烈、肿胀,伴活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊,拍X 线片提示:右肱骨远端骨折,遂收入院治疗。既往无特殊病史。查体:右肘关节肿胀明显、屈曲畸形,局部压痛明显,右肘关节因疼痛活动受限,可见反常活动,皮下可见瘀斑。辅助检查:X 线片(急诊):右肱骨远端骨折(图2‐1‐17)。

诊断要点】

患者外伤史明确,结合查体及X 线检查,考虑右肱骨远端骨折诊断明确。通过分析考虑为AO 分型的C2 型骨折,同时X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

【治疗原则】

患者骨折类型为AO 分型的C2 型骨折,同时患者合并骨质疏松,分析认为最佳治疗方案为右肱骨远端骨折切开复位板钉内固定术。

患者入院完善相关术前检查,无明显手术禁忌,于入院1天后在臂丛麻醉下行右肱骨远端骨折切开复位板钉内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位。取右肘后方偏桡侧切口,长约15cm。逐层切开皮肤、皮下组织,显露游离肱三头肌,尺骨鹰嘴截骨,将肱三头肌向上掀起,见髁间及髁上粉碎性骨折。游离并保护尺神经后,先将髁间骨折复位,使肱骨滑车关节面平滑,使用两枚拉力螺钉固定肱骨髁间骨折。然后复位髁上骨折,复位成功后用克氏针临时固定,并分别于桡、尺侧取合适长度的重建板塑形后固定骨折。将鹰嘴复位,用克氏针张力带固定。被动活动肘关节,骨折解剖复位,固定牢固,活动度良好。前移尺神经,透视见内固定位置满意,长短合适。冲洗伤口后,留置伤口引流,逐层关闭伤口,无菌敷料加压包扎。

图2‐1‐17 术前肘关节正侧位X 线片

图2‐1‐18 术后肘关节正侧位X 线片

患者术后第2日移除伤口引流管,行X 线检查示假体位置良好(图2‐1‐18),即开始被动活动,行上肢CPM 锻炼。术后2周时肘关节应被动屈曲到大致正常范围,并开始主动活动。术后6~10周,复查X 线片有骨痂生长时开始提重物或进行力量恢复训练。

【随访结果】

患者术后两年半右肘关节被动活动VAS疼痛评分0分,主动活动VAS疼痛评分0分;患者对手术的满意度评分为10分(0~10分,0分为一点也不满意,10分为绝对满意)。屈伸活动范围10°~140°,Mayo评分为良(100分)。未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生,于术后14个月取出内固定物,术后功能良好(图2‐1‐19,彩图2‐1‐20)。

图2‐1‐19 内固定取出后正侧位X 线片

彩图2‐1‐20 肘关节功能像

【经验教训】

肱骨远端骨折是创伤骨科领域中的治疗难点,术后并发症较多。近年来,临床上提倡通过切开复位内固定手术治疗肱骨远端骨折。我们遵循AO/ASIF 关节内骨折的治疗原则,采用切开复位板钉内固定手术,疗效良好。

对于骨折的显露,最常用的是鹰嘴截骨入路和肱三头肌舌形瓣入路,也有人建议游离肱三头肌腱远端两侧入路。由于游离肱三头肌腱远端两侧入路对关节内前方显露欠充分,对本例C2 型骨折,我们仍选择了鹰嘴截骨。鹰嘴截骨显露最充分,但可引起截骨不愈合,其原因主要是快速电锯截骨造成热损伤和骨量丢失。但本例患者并未出现相关并发症,避免该并发症的方法是应用薄的骨凿进行V 形截骨。

目前,关于尺神经常规前移的必要性仍有争议。我们建议对术前有神经损伤症状或术中发现内置物与尺神经在屈肘时位置接近的患者行前移术,术中避免对尺神经过度牵拉。本例患者术后未出现尺神经麻痹等相关并发症。

所有肱骨远端骨折的关节面均要求解剖复位,这对AO/ASIF 分型中的C3 型骨折和Me hen 分型中的H 型骨折较困难。应注意的是,滑车宽度必须保证,它是影响肘关节屈伸功能的关键。老年骨质疏松患者或暴力所致的粉碎骨折,发生滑车骨量丢失时有必要植骨。固定滑车和肱骨小头时应避免用加压半螺纹松质骨钉固定,它可导致滑车宽度的迟发性变窄。肱骨远端骨折术后能否进行早期功能锻炼取决于固定的牢固程度。对于累及肱骨小头和滑车的关节内骨折块的固定,众多学者提倡以1~2枚4.0mm全螺纹松质骨螺钉固定。对于干骺端的固定,Self 等通过生物力学试验证实双板固定最为牢固。本例患者采用了双板固定。关于接骨板类型,外侧柱以重建板固定最佳,内侧柱则无论重建板还是管形板均可以。另外,Schemitsch 等研究了双板固定时的最佳位置,认为外侧接骨板置于外侧柱后方,内侧接骨板置于内侧骨嵴上,可提供两个相互垂直面的牢固固定,是最佳的生物力学固定模式。

功能恢复是治疗的最终目的,早期功能锻炼已受到重视。本例患者术后拔除伤口引流管后,即开始被动活动,行上肢CPM 锻炼。锻炼应从术后第2天开始,过晚则血肿机化,造成粘连。

总之,对于肱骨远端骨折,解剖复位、牢固固定、早期锻炼和减少软组织损伤是取得良好疗效的关键。

【专家点评】

肱骨远端骨折属于复杂的关节内骨折,临床上提倡通过切开复位内固定手术治疗肱骨远端骨折,毕竟大多数患者要从事一定程度的家务劳动。患者骨折类型为AO分型的C2 型骨折,同时患者合并骨质疏松,分析认为最佳治疗方案为右肱骨远端骨折切开复位板钉内固定术。该患者即采用的AO 推荐的经典双板固定技术。近年来,双侧解剖成角锁定板,渐渐成为治疗骨质疏松骨折患者的时尚技术。还有学者提出了双板平行放置的固定技术。无论何种技术,最终目的都是要达到牢固固定,尤其是对滑车的固定。

本例患者的手术方式选择适当,通过鹰嘴截骨入路进行双板内固定是AO 组织推荐的用于肱骨远端C 型骨折的内固定方法。这一技术的最大优点是充分显露滑车关节面,只有显露充分才能保证对复杂关节面的骨折进行高质量的解剖复位。另一优点是双板固定较其他内固定方式更为稳定。

该病例术前准备完善,影像学检查将肱骨远端骨折的形态清晰完整的展示在我们面前。通过良好的术前评估,选择了适当的治疗方式。手术方案也充分考虑到了该病例的特点,术中轻柔操作,尽量保护软组织血运,降低了并发症发生的可能性,同时有利于术后的早期功能锻炼的开展。



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