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I 型神经纤维瘤病恶变伴骨破坏1 例

2019-8-21 作者:张颖 卢阳 冯林   来源:中国皮肤性病学杂志 我要评论0
Tags: I  型神经纤维瘤  恶变  骨破坏  

1 临床资料

患者女, 62 岁,全身散在咖啡斑62 年,结节渐 多48 年,增大2 年。患者出生时即有全身散在咖啡 斑, 48 年前自躯干始出现皮色结节并逐渐增多,皮 损均无自觉症状;2 年前患者左背部结节显著增大, 自诉 2 年内由约鸡蛋大小逐渐增大至直径约15 cm,局部烧灼感,伴进行性消瘦及左下肢行走障碍。 患者务农,父母非近亲婚配,家族无类似病史,智力 发育正常,既往史及个人史无特殊。体检:系统检查 未见明显异常。皮肤科情况: 全身散在十余个蚕豆 至鹅蛋大小咖啡色斑,泛发绿豆至鸡蛋大小皮色结 节,部分带蒂,结节皮温正常,质软,无压痛; 左背部 可见一直径约15 cm 外生性肿块,质韧,局部皮温显 著升高,无压痛,表面无糜烂、溃疡;左髋部可触及直 径约20 cm 皮下结节,质韧,无压痛( 图1) 。实验室 检查: 血常规: 白细胞 2. 3 × 109 /L,红细胞 2. 17 × 1012 /L,血红蛋白57 g/L,血小板 179 × 109 /L; PETCT 扫描:左侧骶骨溶骨性破坏,伴软组织块影( 图 2) 。于左背部外生性包块处及左髋 部皮下结节处分别取活检,组织病 理表现类似:表皮大致正常;真皮及 皮下组织见大量梭形细胞,分为细 胞疏松区域及密集区域,梭形细胞 胞浆少而淡染,核细长、波浪状,密 集区域细胞呈紧密交织排列,全部 区域均可见核大深染的异型细胞 ( 图3 ~ 4) 。免疫组织化学: Vimentin( + ) 、 NSE( + ) 、 p53( + ) 、 S100 ( 灶性 + ) 、 EMA( - ) 、 SMA( - ) 、 Melan-A( - ) 、 CK( - ) 、Myo( - ) 、 Ki67 指数约 15%。病理诊断: 恶 性外周神经鞘瘤。最终诊断: ①Ⅰ 型神经纤维瘤病恶变伴骨破坏; ②重度贫血。患者放弃治疗出院, 10 个月后死亡。

图 1 患者全身咖啡斑及结节性皮损; 图 2 CT 扫描: 左侧骶骨溶骨性破坏,伴软 组织块影

图 3 组织病理示:真皮及皮下弥漫性肿瘤细胞 ( HE ×40) ;图 4 组织病理示:细胞核大深染,异型 ( HE ×400)

2 讨论

神经纤维瘤病( neurofibromatosis, NF) 是源于神 经嵴细胞分化异常而导致的多系统损害的常染色体 显性遗传疾病,由定位于第17 号染色体长臂的基因 突变所致,其发生率为1/3 000。本病传统上分为两 型:1 型即经典的周围皮肤型神经纤维瘤病( NF1, von Recklinghausen 病) , 2 型为中央型或听神经型 ( NF2) 。根据 WHO 分类,患者存在下列标准中2 项症状即可确诊:6 个咖啡牛奶斑( 青春期后直径≥ 1. 5 cm,青春期前直径≥0. 5 cm) ; 任何类型的神经 纤维瘤≥2 个或丛状神经纤维瘤≥1 个;腋窝或腹股 沟雀斑状色素沉着; 视神经毛细胞型星形细胞瘤 ( 视神经胶质瘤) ; ≥2 个 lisch 结节( 虹膜错构瘤) ; 蝶骨翼发育不良、缺如或长骨皮质薄、发育不良; 一 级亲属患有 NF1[1]。本患者有超过6 个咖啡牛奶斑 及多发皮肤神经纤瘤,可诊断 NF1。NF1 患者最易 恶变为恶性神经鞘瘤[2],发生概率低,有报道风险约2%[3],尤其以丛状神经纤维瘤最易恶变[4],此外, NF1 患者还可发生横纹肌肉瘤( 恶性蝾螈瘤) 、肾母 细胞瘤[5]。现国际上普遍认为恶性神经鞘瘤与 p53 抑癌基因的错义突变和杂合性散失有关[6]。国内 外文献曾报道多例皮肤神经纤维瘤恶变病例,但多 为皮肤肿瘤恶变,本例患者左背部结节2 年内由鸡 蛋大小质软结节变为直径约 15 cm 质韧结节,左髋 部巨大皮下结节伴显著骨骼破坏,两处活检均证实 恶性神经鞘瘤,血常规回报白细胞、红细胞、血红蛋 白均显著降低,不除外由于造血骨严重破坏导致,国 内外少有报道。对于本患者病情恶化迅速及伴发严 重骨破坏的具体原因,国内外尚无明确研究报道,既 往研究曾报道 NF1 患者骨组织中成骨细胞及破骨 细胞的功能均有异常[7],且 NF1 患者常有骨量吸收 的增加[8],可能对本病的骨质破坏提供了部分发病 基础;此外,已有明确研究证实, NF1 患者发生恶变、 转移等与基因密切相关[9],推测本病患者病情恶化 迅速及伴发严重骨破坏极有可能也与基因有关,未 能进行基因检测是巨大遗憾。对恶性神经鞘瘤的治 疗,普遍观念认为首选扩大切除术,辅助放化疗,但 预后较差[10]。本例患者经院内会诊,鉴于肿瘤大, 且广泛侵犯左侧髋骨,手术风险大,治愈率低,患者 放弃治疗离院,电话随访,约10 个月后家中死亡。

参考文献略。

原始出处:

张颖,卢阳,冯林,江阳等,I 型神经纤维瘤病恶变伴骨破坏1 例并文献复习[J],中国皮肤性病学杂志,2019,33(7):808-810。



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