胸腔镜手术术中脾破裂的麻醉处理一例
2019-01-17 李继 万里 临床麻醉学杂志
患者，女，57岁，159 cm，45kg，ASAⅠ级，因“咳嗽1月余”入院。术前诊断为“左下肺占位性病变”，拟在全麻下行“单孔胸腔镜左下肺切除术”。既往体健。实验室检查及辅助检查：血常规：RBC3.35×1012/L，Hb109g/L，Hct32.2%。胸部CT示：左下肺叶肿瘤性病变伴左下肺叶转移可能性大。
患者，女，57岁，159 cm，45kg，ASAⅠ级，因“咳嗽1月余”入院。术前诊断为“左下肺占位性病变”，拟在全麻下行“单孔胸腔镜左下肺切除术”。既往体健。实验室检查及辅助检查：血常规：RBC3.35×1012/L，Hb109g/L，Hct32.2%。胸部CT示：左下肺叶肿瘤性病变伴左下肺叶转移可能性大。
生化检查、凝血常规、ECG、心脏及腹部彩超未见明显异常。入手术室后，建立外周静脉通路，常规监测，HR71次/分，无创血压（NIBP）121/65mmHg，SpO2 99%，RR14次/分。
麻醉诱导：舒芬太尼30μg、依托咪酯15mg、罗库溴铵40mg，顺利插入Robertshaw左双腔支气管导管（35F，深度27 cm），纤维支气管镜对位良好后固定。右侧桡动脉穿刺置管并测压，左侧颈内静脉穿刺置管。麻醉维持：丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1持续泵入复合吸入1.5%七氟醚，间断给予罗库溴铵10mg。9：40手术开始，行右侧单肺通气（VT300ml，RR12次/分，I∶E1∶2，Paw16 cmH2O）。10∶10动脉血气分析示：pH7.5，PCO229.2mmHg，PO2267mmHg，Hb116g/L，Hct35.7%，K+3.6mmol/L，BE－1.2mmol/L。
40min后患者开始出现BP进行性下降，予以快速补液，间断推注甲氧明1～2mg及去氧肾上腺素1～2μg·kg－1·min－1持续泵入，治疗效果不明显，ABP波动于95～60/55～40mmHg，HR波动于75～110次/分。11∶30复查血气示：Hb76g/L，Hct23.7%。考虑为低血容量性休克，并告知胸外科医师。胸外科医师反复检查左侧胸腔术野未见明显出血灶。12∶20胸外科手术结束，患者改为平卧，ABP65/42mmHg，HR110次/分，复查血气示：Hb62g/L，Hct19.6%，观察到患者腹部较术前膨隆。
使用床旁超声行创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）检查显示：右侧肝肾间隙，左侧脾肾间隙，子宫直肠陷凹分别可见2 cm×2 cm、2 cm×3 cm、8 cm×9 cm的无回声区。超声引导下对盆腔积液处行诊断性穿刺抽出不凝血。请普外科紧急会诊，行剖腹探查发现，脾脏膈面处可见1～2 cm的脾包膜撕裂，有活动性出血，行脾修补术。
术毕复查血气示：Hb84g/L，Hct26.1%，患者带气管导管回ICU。手术历时约5h，术中出血2500ml，尿量400ml，输入悬浮红细胞4U，血浆400ml，白蛋白100ml，羟乙基淀粉500ml，晶体液2500ml。患者恢复可，术后第1天拔除气管导管，第12天顺利出院。
讨论
胸腔镜手术致脾破裂是一种非常罕见的并发症。查阅国内外文献资料发现相似的病例报道仅3例。而这3例均是在患者苏醒后才发现，后经腹部CT或B超进一步明确诊断，其中2例选择行脾切除手术治疗，另1例选择保守治疗。3例均考虑为胸腔镜手术时手术相关器械对左侧膈肌的钝性损伤，导致膈肌下方的脾脏破裂，并且所有患者的膈肌均未发现明显破损。
本例同样考虑为术中经膈肌的钝性损伤导致的脾破裂。这种脾破裂也是一种闭合性的腹部损伤，其起病隐匿，不易发现，特别是在手术进行过程中。在胸腔镜手术过程中，患者如果出现低血容量，麻醉医师通常首先考虑胸腔内出血，膈肌没有破损的情况下，不易考虑存在腹腔脏器的损伤。如果没有床边超声等辅助检查手段，往往错过最佳治疗时期。在本例中，先发现顽固性低血压伴Hb进行性下降，判断存在活动性出血，然后观察到腹部膨隆，考虑腹腔出血可能，最后借助床边超声行FAST检查确定存在腹腔出血。
FAST是一种快速超声检查评估方法，它通过观察心包腔内、肝肾间隙、脾肾间隙、膀胱直肠陷凹是否存在游离积液，来判断心包腔、腹腔及盆腔内有无出血。按病理解剖分类，本例属于真性脾破裂，破损累及到包膜，不同于形成局限性血肿的中央型和包膜下脾破裂，超声检查仅能判断存在腹腔出血，不能明确出血来源。最后通过普外科手术探查，明确出血原因同时修补止血，纠正失血性休克。
本例的成功经验在于麻醉医师在围手术期间密切观察，及时发现异常情况，治疗效果不明显时，能够正确分析原因，协同外科及时处理。同时麻醉医师熟练掌握床旁超声技术，通过FAST检查快速判断出非手术野出血，并引导穿刺，缩短诊断时间，指导进行拯救性手术。最终保障了患者的生命安全，提高了患者的生存质量。
原始出处：
李继,万里.胸腔镜手术术中脾破裂的麻醉处理一例[J].临床麻醉学杂志,2018(03):312.
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谢谢分享，学习了
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