BMJ：英国发布2014房颤患者管理指南

2014年6月19日，BMJ 杂志发表了NICE房颤管理指南2014版本，是对2006年指南的更新。NICE基于现有的最佳证据对指南进行了更新，提出了推荐意见，特别是对一些不确定和争议问题。

一、诊断与评估

1. 对于有呼吸困难或呼吸暂停、心悸、晕厥或眩晕、胸部不适感、卒中或TIA的患者，应进行触诊评估患者是否存在不规则脉搏，不规则脉搏可能预示患者存在房颤。（2006年指南）

2. 所有存在不规则脉疑似房颤的患者，无论是否存在症状，都应进行心电图（ECG）检查。（2006年指南）

3. 对于疑似阵发性房颤而标准心电图检查结果为阴性时：（1）对于无症状或症状发作24小时以内的患者，进行24小时动态心电图检查；（2）对于症状发作超过24小时的患者，使用ECG事件记录仪进行检查。（2006年指南）

二、个体化治疗方案

为患者提供个体化治疗方案，确保方案记录在册并顺利实施。（新推荐，基于极低到中等质量的RCT证据和GDG[指南开发团队]经验与意见）

房颤患者个体化治疗方案包括：（1）普及卒中知识（如卒中症状、房颤是如何导致卒中的、抗凝等房颤患者预防卒中的措施）及卒中预防措施；（2）心率控制；（3）评估症状以确定是否进行心律控制；（4）确定患者需要咨询时的人选；（5）如果需要提供心理支持；（6）最新的全面患者教育和信息包括房颤病因、影响和可能出现的并发症、心律及心率控制管理、抗凝治疗、抗凝治疗实用建议和社会支持（如心血管病慈善机构）。

三、转诊

如果患者房颤症状无法控制且需要专业治疗，无论患者处于哪一阶段都应及时转诊治疗。及时转诊治疗定义为：在末次治疗失败后不超过4周，或复律后复发房颤的4周之内且需要专业治疗。（新推荐，基于低到高等质量的RCT证据、潜在严重局限性及局部适用性的经济学分析和GDG经验与意见）

四、卒中和出血事件风险评估

所有房颤患者均需要进行卒中和出血事件风险评估。

1. 对于符合下列条件的患者，使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险：（1）症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤；（2）房扑；（3）转复为窦性心律后，房颤复发风险持续存在。（新推荐，基于低到高等质量的RCT证据、潜在严重局限性及直接适用性的原始经济学分析和GDG经验与意见）

2. 对于将要使用、已经开始使用抗凝治疗的房颤患者，使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。重视、纠正及监测可改变的危险因素：（1）未控制的高血压；（2）INR控制不佳；（3）合并用药，如阿司匹林或非甾体类抗炎药；（4）损伤性酒精摄入。（新推荐，基于低到高等质量的观察性研究证据和GDG经验与意见）

3. 权衡抗凝治疗的获益与风险：（1）大多数房颤患者抗凝治疗获益吵过出血风险；（2）对于出血风险率增加的患者，抗凝治疗的获益并不总是大于出血风险，因此，密切监测患者出血风险非常重要。（新推荐，基于GDG经验与意见）

4. 不能仅仅因为患者存在跌倒风险，而停止抗凝治疗。（新推荐，基于GDG经验与意见）

五、预防卒中的药物治疗

新指南强调，应首先识别不应该接受抗凝治疗的低危患者，然后剩余的患者考虑抗凝治疗，并评估出血风险。

抗凝药物包括非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（如阿哌沙班、达比加群酯和利伐沙班，根据个体NICE评估选择）和维生素K拮抗剂（如华法林）。注意事项如下：

1. 低于65岁的房颤患者，除性别以外无其他危险因素，不进行卒中预防治疗；即，男性CHA2DS2-VASc为0分，女性为1分。（新推荐，基于极低到高质量的RCT证据、轻度-潜在严重局限性及直接-局部适用性的经济学分析、潜在严重局限性及直接适用性的原始经济学分析和GDG经验与意见）

2. CHA2DS2-VASc评分为1分的男性房颤患者，考虑进行抗凝治疗，注意评估出血风险。（新推荐，基于极低到高质量的RCT证据、轻度-潜在严重局限性及直接-局部适用性的经济学分析、潜在严重局限性及直接适用性的原始经济学分析和GDG经验与意见）

3. CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，考虑进行抗凝治疗，注意评估出血事件风险。（新推荐，基于低到高质量的RCT证据、轻度-潜在严重局限性及直接-局部适用性的经济学分析、潜在严重局限性及直接适用性的原始经济学分析和GDG经验与意见）

4. 与患者讨论抗凝选择，基于患者临床特征和偏好制定方案。（新推荐，基于GDG经验与意见）

5. 不推荐阿司匹林单药用于房颤患者的卒中预防。（新推荐，基于极低到高质量的RCT证据、轻度-潜在严重局限性及直接-局部适用性的经济学分析、潜在严重局限性及直接适用性的原始经济学分析和GDG经验与意见）

六、维生素K拮抗剂抗凝治疗效果评估

对于使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗的房颤患者，应进行抗凝效果评估。

1. 每次随访时计算患者治疗窗内时间（TTR）。计算TTR时注意：（1）使用经过验证的测量方法，如Rosendaal方法等，进行计算机辅助药物定量，或在测试范围内人工药物定量；（2）排除治疗前6周的检测数据；（3）计算TTR至少需要6个月的稳定期数据。（新推荐，基于GDG经验与意见）

2. 抗凝效果差的患者需要重新制定抗凝方案。效果差为符合下列条件之一：（1）过去6个月中2次INR超过5，或1次INR超过8；（2）过去6个月中2次INR低于1.5；（3）TTR低于65%。（新推荐，基于GDG经验与意见）

3. 如需重新评估抗凝治疗，考虑并纠正（如果可能的话）以下因素中有助于改进抗凝效果：（1）认知功能；（2）对治疗方案的依从性；（3）药物相互作用；（4）疾病；（5）生活方式因素，包括饮食和饮酒。（新推荐，基于GDG经验与意见）

4. 若无法改进抗凝效果，需评估选择卒中预防治疗的风险和获益。（新推荐，基于GDG经验与意见）

七、卒中及抗凝风险再评估

所有房颤患者至少应该每年进行一次评估。

1. 对于未接受抗凝治疗的患者，符合以下条件应评估卒中风险：年龄大于65岁，或在任何年龄出现以下疾病：糖尿病、心衰、外周动脉疾病、冠心病、卒中/TIA/全身性栓塞。（新推荐，基于GDG经验与意见）

2. 对于未接受抗凝治疗的患者，每年评估卒中和出血风险；并保证所有评估和治疗决策都有记录。（新推荐，基于GDG经验与意见）

3. 对于服用抗凝药物的患者，至少每年评估一次抗凝治疗需求和抗凝效果，如果发生临床相关事件影响抗凝效果或出血风险，应增加评估次数。（新推荐，基于GDG经验与意见）

八、不能服用抗凝药物的患者可选择左心耳封堵术

左心耳被认为是房颤患者血栓的主要来源。左心耳封堵治疗是基于导管技术对左心耳进行封闭或去除。如果患者存在抗凝禁忌或对抗凝治疗不能耐受，可考虑左心耳封堵术。（新推荐，基于极低到中等质量的RCT证据、轻度局限性及局部适用性的经济学分析和GDG经验与意见）

九、心率控制和节律控制

目前尚无证据表明在预防卒中或降低死亡率方面，节律控制优于心率控制。治疗的主要目的是控制症状。

1. 对于大多数房颤患者，心率控制为一线治疗策略，除非是经过临床评估更适合节律控制策略的患者（包括新发房颤和可逆原因导致的房颤）。（新推荐，基于极低到中等质量的RCT证据、轻度-潜在严重局限性及局部适用性的经济学分析和GDG经验与意见）

2. 对于需要接受心率控制的房颤患者，给予β受体阻滞剂（除索他洛尔之外的β受体阻滞剂）或控制心率的钙通道阻滞剂作为单药物起始治疗。（新推荐，基于极低到中等质量的RCT证据和GDG经验与意见）

3. 对于非阵发性房颤患者，只要是久坐不动（不进行或很少进行体力活动），可考虑地高辛单药治疗。（新推荐，基于极低到低质量的RCT证据和GDG经验与意见）

4. 若单药治疗不能症状控制，且持续症状由心室率控制效果不佳引起，考虑使用下列药物中两种进行联合治疗：（1）β受体阻滞剂；（2）地尔硫卓；（3）地高辛。（新推荐，基于极低到低质量的RCT证据和GDG经验与意见）

5. 对于心率控制后仍有症状或心率控制策略效果不佳的房颤患者，可考虑药物节律控制或电复律（或两者同时应用）。（新推荐，基于极低到高质量的RCT证据和GDG经验与意见）

6. 评估患者是否需要长期药物节律控制。（新推荐，基于极低到高质量的RCT证据和GDG经验与意见）

注：阵发性房颤患者，可采用长期药物节律控制以最大限度地延长保持窦性心律时间；复律后可能复发的房颤患者，可采用长期药物节律控制以增加维持窦性心律的可能性。

7. 如需长期药物节律控制，若无禁忌症可考虑使用β受体阻滞剂（除索他洛尔）作为一线治疗。可能的禁忌症包括心动过缓、哮喘或周围血管疾病。（新推荐，基于极低到高质量的RCT证据和GDG经验与意见）

8. 若β受体阻滞剂禁忌或者效果不佳，考虑其他药物的适用性，注意并发症情况。（新推荐，基于极低到高质量的RCT证据和GDG经验与意见）

十、心率控制和节律控制的非药物治疗方法

左心房消融是药物治疗失败后可选择的一种有效方案。消融治疗效果早期干预优于晚期，阵发性房颤优于持续性房颤。房室结消融并随后起搏治疗是左心房消融的一种选择，虽然不能恢复窦性心律，但是可能成功地控制心室率。

1. 如果药物治疗不能控制症状或不适合药物治疗，对于阵发性房颤患者可给予左心房导管消融，对于持续性房颤患者可考虑左心房导管或手术消融。（新推荐，基于极低到中等质量的RCT证据、轻度-潜在严重局限性及直接-局部适用性的经济学分析和GDG经验与意见）

2. 症状性房颤患者，在其他心胸外科手术同时给予左心房手术消融。（新推荐，基于极低到中等质量的RCT证据、潜在严重局限性及直接-局部适用性的经济学分析和GDG经验与意见）

3. 永久性房颤伴高心室率引起的左室功能不全的患者，考虑房室结消融和起搏治疗。（新推荐，基于极低到中等质量的RCT证据和GDG经验与意见）

4. 考虑房室结消融和起搏治疗时，需评估患者症状、起搏后是否需要消融和进一步优化药物治疗。（新推荐，基于极低到中等质量的RCT证据和GDG经验与意见）

结语：克服障碍

在房颤患者的管理中，抗凝治疗并未得到充分应用。特别是老年人，经常使用阿司匹林（优先于抗凝治疗），尽管已经证明抗凝药与阿司匹林相比能降低50%的卒中风险。我们相信，新指南可以通过转变治疗模式解决这一问题。


此外，新指南强调，要首先识别出不符合抗凝适应证的低危人群，并明确指出对于在非瓣膜病房颤患者阿司匹林不再是一种成本效应高的药物选择。

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