病例：一次意外地接触，他死得无比痛苦
2018-05-24 何雷，任毅，关春辉 MedSci原创
小说中曾听说过一种叫“五毒散”的可怕毒药，服用后暂不会发作，很多天后才会渐渐起效，最后中毒者痛苦无比，最后毒发身亡。而今天说的这种农药比“五毒散”要可怕得多，只要接触了就能吸收，一旦中毒那么就会进入死亡的倒计时......
小说中曾听说过一种叫“五毒散”的可怕毒药，服用后暂不会发作，很多天后才会渐渐起效，最后中毒者痛苦无比，最后毒发身亡。而今天说的这种农药比“五毒散”要可怕得多，只要接触了就能吸收，一旦中毒那么就会进入死亡的倒计时......
关于百草枯的案例看过很多，有些是一时想不开，一时冲动，又不了解相关的知识。于是就那么喝了下去，有些人一入口感觉咽不下去吐了出来的也许还有抢救的希望。而那些咽了下去的，只能祈祷这是假药......不然在他仅剩的不多的生命里，他将会体会到死神将用来埋葬他的泥土一点一点将他活埋的感觉。而这次接诊的这个患者有些不一样，他家庭和睦，生活充满希望，只是因为一个小小的意外和不了解严重性就造成了他悲惨的命运。
患者是一个51岁的农民，入院前7天，患者在为地里除草时使用了百草枯，当时不慎将约20ml的药液撒在了于左侧大腿内侧及阴囊处。患者当时没觉得有什么不适，因为在地里也不方便清洗，也就由着它去了。
到了第二天，初步的症状就来了，接触百草枯的左大腿内侧及阴茎阴囊皮肤出现瘙痒、红肿，无破溃、渗出。当时以为是药液引起的炎症便去了当地卫生室就诊。因为患者吸收的量并不大，如果及时引起重视到专门医院进行救治，也许病情还不至于发展到后来的地步。但是卫生室的医生不知道是没有详细问诊，还是对百草枯也不了解，没能引起足够的重视，只给输了一些液消炎治疗(具体用药不详)。这导致了患者病情的延误。
消炎药当然是无效的，患者后续又出现了活动后胸闷、气促、呼吸困难，伴轻微咳嗽、无咯痰，无畏寒、寒颤、发热，继续输液消炎治疗无好转，且症状逐渐加重，休息时亦出现胸闷，呼吸困难，伴尿少。患者平时并没有类似呼吸道病史，上述的症状终于引起了他和家人的重视，至当地市医院就诊。
接诊医生在了解患者病情后，马上要求入院治疗。同时他告知了患者和家属病情的严重性，之后他们经历了，怀疑，不敢置信，崩溃。但是他们没有放弃，家属恳求医生能救患者一命。但是事已至此，人力又如何胜天呢？医生也只能死马当活马医，尽力而为了。
入院时患者的呼吸情况已经不容乐观了，体温36．5℃ ，脉搏69次／min，呼吸31次／min，血压108／60mm Hg，血氧饱和度为79％。这时患者的意识还是清楚的，但是脸色发绀，缺氧情况非常严重。双肺呼吸音稍粗，双中下肺可闻及湿性啰音，心律不齐，左大腿内侧见一约12cm X 6cm皮肤Ⅱ度灼伤，无渗液。阴囊、阴茎及包皮见Ⅱ度灼伤，部分破溃并有脓性分泌物附着，皮温高，触痛明显。
辅助检查：
血常规：白细胞13．82×10^9／L；
肝功能：天冬氨酸转氨酶134．9U／L，丙氨酸转氨酶164．8U／L；
肾功能：尿素氮30．10mmol／L，血肌酐：892．41umol／L；
红细胞沉降率：30mmol／h；
血气分析：PH 7．46，二氧化碳分压(PaC02)35mm Hg，氧分压(PaO2)39mm Hg(氧合指数<200mm Hg)；
其他：Na 137mmoVL，K 3．1mmol／L，HC03 24．3mmol/L。
心电图示：窦性心律不齐，心电轴不偏，T波低平。胸片示：双侧肺部见弥漫性斑片状，片状密度增高影，网状影，双侧少量积液。
因患者病史及症状高度相符，诊断明确，入院后送入重症监护，立即予以无创呼吸机呼气末正压给氧（25%）。予彻底清创、血液灌流、血液透析滤过及维生素E、C，还原型谷胱甘肽等抗氧化治疗。以及护肝、保肾、抗感染、补液、利尿、大剂量激素等综合治疗。
治疗6天后，患者病情稍好转，静息状态下胸闷，呼吸困难减轻，血氧饱和度87%~92%，但一旦活动则马上出现气喘，轻微活动血氧饱和度即下降至80%左右。复查肾功能：尿素氮：6.10mmol／L，血浆肌酐：127.90ummol／L；肝功能：天冬氨酸转氨酶212．9U／L，丙氨酸转氨酶231．8U／L；血气分：PH 7．51，二氧化碳分压(PaC02)43mm Hg，氧分压(PaO2)63mm Hg(氧合指数<200mm Hg)，HC03 22．4mmol/L。复查胸部CT见双侧肺部斑片状，片状高密度影较前有所吸收。
但是之后的治疗依然只能维持目前的状态，患者没能进一步好转，但是患者治疗费用却逐日增加。高昂的费用对于一个农民家庭来说是无法承担的千斤重担，更何况治疗的预期效果也并不明朗。
在治疗11日后，患者及家属放弃了继续治疗，要求出院。出院后电话随访，家属诉患者出院4天后因呼吸困难加重而死亡。
讨论
百草枯又称对草快、克芜踪 ，是一种广谱、高效、环境污染小的除草剂，使用范围很广。但是目前因其对人体的剧烈毒性，极高的致死率，我国从14年后就以对其进行了非常严格的生产、销售、使用的限制。
在生产和使用过程中，可通过皮肤及呼吸道吸收，一般症状较轻，严重中毒都是由口服引起的多脏器功能损伤，甚至多器官衰竭。最常见的受累器官是肺、肝和肾，且以肺部病变最为突出、最严重，重度中毒患者常因急性呼吸窘迫综合征而死亡。
百草枯口服中毒报道较经皮肤黏膜接触吸收导致严重中毒的要少，但是近年来，随着对百草枯中毒的研究的深入，发现部分经皮肤黏膜吸收中毒的患者，也会出现与经消化道摄入类似的全身中毒症状。
本例患者接触百草枯20ml经皮肤吸收中毒，引起急性呼吸窘迫综合征，急性肾功能衰竭、肝功能损害等多器官功能严重衰竭，实属罕见。提示我们要加强对百草枯经皮肤粘膜吸收引起的中毒的重视。
此类中毒常见于如下情况：
1、 持续性皮肤接触，如高浓度百草枯溶液溅到皮肤后未清洗，所使用的百草枯喷洒器具泄露或所穿着的衣服浸有百草枯喷洒液持续污染皮肤等；
2、 皮肤破损且百草枯接触量大；
3、 大面积的皮肤百草枯污染未清洗，特别是腋窝部位或者会阴部位的污染等。
治疗本例患者时，在进行常规治疗的同时，还加了血液灌流，血液透析滤过等治疗，但最终患者依然未能达到完全扭转病情，还是因为呼吸衰竭而死。
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受益学习了匪浅
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谢谢分享学习
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