Lancet Neurol：支架再狭窄率明显高于内膜剥脱
2018-08-08 杨中华 脑血管病及重症文献导读
内膜剥脱和支架目的在于降低颈动脉动脉粥样硬化性疾病患者的长期卒中风险。这些症状性颈动脉狭窄手术的随机试验发现，与内膜剥脱手术相比，支架的卒中风险更高，特别是老年患者，但是心梗、颅神经麻痹和手术部位血肿的风险更低。
内膜剥脱和支架目的在于降低颈动脉动脉粥样硬化性疾病患者的长期卒中风险。这些症状性颈动脉狭窄手术的随机试验发现，与内膜剥脱手术相比，支架的卒中风险更高，特别是老年患者，但是心梗、颅神经麻痹和手术部位血肿的风险更低。过了围手术期以后，支架和内膜剥脱预防卒中复发的作用是相同的，但是每一种手术之后颈动脉长期的再狭窄率是不同的。更加重要的是，手术后残留狭窄或再狭窄是否会增加卒中的风险，目前尚未被回答。
国际颈动脉支架研究（International Carotid Stenting Study，ICSS）是截止到目前为止最大型的随机试验，比较了症状性颈动脉狭窄采取颈动脉剥脱手术或支架手术的疗效。以前曾经报道过ICSS的10年随访结果，显示每一种手术在预防致死性或残疾性卒中（主要终点）方面是等效的。并且没有发现长期严重（>=70%）再狭窄率的差异。
2018年7月来自英国的Leo H Bonati等在Lancet Neurology上公布了ICSS事先设定的二次分析结果，目的在于定量随机后高达10年的中度-严重再狭窄（>=50%）的长期风险，探究两种手术后再狭窄是否会导致高风险的卒中复发，另外还探讨了再狭窄的危险因素。
ICSS是一项随机对照试验，共来自欧洲、澳大利亚、新西兰和加拿大50个三级医院参与。纳入的患者为年龄>=40岁的症状性颈动脉狭窄（>=50%）的患者，按照1：1的比例随机接受支架或内膜剥脱手术。再狭窄定义为经治动脉>=50%狭窄（中度）或>=70%狭窄（严重）或闭塞。
从2001年5月到2008年10月，共纳入了1713例患者，支架组855例，内膜剥脱组858例。在这些患者中，1530例（支架组737例，内膜剥脱组793例）采用了超声随访，平均4年（IQR 2.3-5.0）。支架组和内膜剥脱组至少中度再狭窄（>=50%）例数分别为274例和217例；累积5年风险分别为40.7%和29.6%（未调整HR 1.43， 95% CI 1.21–1.72； p<0.0001）。至少中度再狭窄（>=50%）者发生同侧卒中的风险：在全部患者人群（HR 3.18， 95% CI 1.52–6.67； p=0.002）和内膜剥脱组（5.75， 1.80–18.33； p=0.003）皆明显高于无再狭窄者；支架组未达到显着性（2.03， 0.77–5.37； p=0.154； p=0.10 for interaction with treatment）。在两个治疗组中，严重再狭窄（>=70%）或随后的卒中风险没有差异。
最终作者认为至少中度（>=50%）再狭窄更常见于支架组，并且在全部患者中这会增加同侧卒中的风险。需要进一步探讨支架和内膜剥脱患者再狭窄介导卒中风险的差别。
原始出处：Bonati LH1, Gregson J2, Dobson J2, et al. Restenosis and risk of stroke after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in the International Carotid Stenting Study (ICSS): secondary analysis of a randomised trial. Lancet Neurol. 2018 Jul;17(7):587-596.
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