病例：可怕的胰腺组织自身消化性炎症！

这是不久前的一个病例，患者为一59岁中年女性，平时在家务农，平常早餐饮食不规律，3年前无明显诱因下出现上腹部疼痛，阵发性。因为疼痛症状不重，所以未予重视。3天前，上腹疼痛加剧，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。故送来我院急诊就诊，急诊叫消化科会诊。

到急诊后，患者侧卧卷曲于急诊病床上，面色痛苦，呼之不应，神智模糊，躁动不安。全身皮肤巩膜中度黄染；双肺可闻及散在湿性啰音；腹部膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），移动性浊音阳性，肠鸣音消失。余未见明显异常。护士记录入院时生命体征：体温36.5℃，BP135/80mmHg，HR88次/分，RR30次/分。

当时问诊患者无回应，询问家属得知长期间断腹痛病史，考虑肝胆胰疾病可能性较大。故予查：

血常规：WBC16.32*10^9/L↑、N94.64%↑。

生化示：尿素30.1mmol/L↑、肌酐326umol/L↑、葡萄糖24.7mmol/L↑、白蛋白31g/L↓、ALT193U/L↑、 AST222U/L↑、总胆红素299umol/L↑、钙1.87mmol/L↓。

血淀粉酶：>1235U/L↑。

上腹部CT示：1、胰腺炎伴腹腔大量积液；2、胆囊结石合并胆囊炎。

患者白细胞升高，血淀粉酶大量升高，CT示胆囊明显肿胀、腹腔大量积液，胰腺可见坏死出血情况。基本可以确诊为1、胆源性胰腺炎（重症）；2、胆囊结石伴胆囊炎；3、感染性休克。

患者病情危重，给予抗休克、抗感染（美罗培南，左克）、抑制胰酶活性、维护各脏器功能为主，并调节胰岛素用量，应激状态下维持血糖于12-15mmol/L之间。并在紧急完善术前准备后于入院2小时后在B超引导下行腹腔穿刺引流术+PTGD术。

术后患者感染及休克情况好转，意识转清，精神较为虚弱，予保守治疗，根据病情进展情况再考虑进一步治疗方案。

入院保守治疗1周后，复查CT示：胰腺坏死范围扩大，较前片有所进展。

病情严重，非手术治疗效果不佳，故需进行手术治疗，告知患者及家属后于全麻下行：“胰腺坏死组织清除+胰床引流术+空肠造瘘术+胆囊切除+T管引流术。”

术中所见：大网膜上可见钙皂斑

分离开小网膜囊所见：

术中清除坏死胰腺组织：

清除坏死组织后在胰周放置灌洗引流管及双套管：

术中清除的坏死胰腺组织：

手术顺利，术后给予抗感染、降血糖、补充白蛋白、输血、护肝等对症支持治疗。腹腔持续灌洗引流。双套管接负压吸引器持续吸引。术后第5天起，自体胆汁回输入空肠造瘘管。

每日翻身、拍背、吸痰等护理。

腹腔灌洗的方法：

引流管的制作：

取1根较粗的胸腔引流管，中间剪多个侧孔，将该引流管中部放置在胰周组织内，两端分别从两侧腹壁戳孔处引出，一端接灌洗液，另一端接引流袋。

灌洗液：

每日3000ml生理盐水+100ml碘伏。每隔2小时快速冲洗一次，每次灌洗量及灌洗时间根据引流液性状和坏死组织的多少而定。

术后腹部各导管情况

腹部CT示灌洗引流管在位:

引流液右进左出，引流管呈“右高左低”放置，有利于充分灌洗。

通过术后灌洗引流及抗感染、抑制胰酶、调整肠道菌群、肠内营养、补钙等对症支持治疗后，各指标的变化曲线图如下：

腹腔灌洗引流前后腹部CT对比：

经过手术前后积极的保守治疗及术后腹腔灌洗引流，该患者的感染指标有所下降，肾功能恢复，肝功能基本维持正常，胰周渗出液也有所减少；同时腹痛腹胀症状明显缓解。目前患者处于感染期到恢复期的过渡阶段，如何有效控制感染是减少术后并发症、促进恢复的关键。

解析：

重症胰腺炎（SAP）在病程中，胰腺组织呈进行性坏死， 坏死边界难以分辨，第一次手术不可能彻清除坏死组织。术后部分患者仍可出现胰腺周围感染和脓肿，这些组织和感染灶可以产生大量的酶、有活性的毒性物质、炎性介质和细胞因子，经过淋巴组织和腹膜吸收进入循环系统后，极易引起休克、ARF、ARDS、胰性脑病等并发症。

而术后给予持续的腹腔灌洗，能够及时地稀释并且引出毒性物质，减少毒素和病原菌的积聚和吸收，还能够引流坏死组织和感染灶；加入碘伏，具有一定的杀菌作用；另外根据腹膜透析原理，灌洗引流可降低血液中的胰酶毒素、氧自由基及炎性介质的浓度，有助于减轻全身炎症反应。

该患者的腹腔灌洗为胰床引流，将引流液局限于小网膜囊内，形成一个封闭式的引流腔，避免含有毒素及炎性物质的液体流入腹膜腔？，从而造成对肠道的刺激，引起腹胀等不适。

灌洗时观察的要点：

(1)生命体征、临床症状观察：如血压、呼吸、脉搏、体温的变化情况。特别是腹腔灌洗时腹痛、腹胀、胸闷、心悸的变化情况。

(2)引流管的观察：应妥善固定引流管，防止扭曲、受压、堵塞，每小时自上而下挤压引流管，保持引流通畅，并注意观察灌出液的量、颜色，有无坏死组织。若较混浊或有较多坏死组织引出，应加大灌洗液的量和灌洗速度。

(3)防止皮肤溃疡：由于引流口渗液浸渍、碱性胰液的刺激或胰酶的消化作用，各管道周围的皮肤极易被胰液腐蚀消化而溃烂。因此，在腹腔灌洗时应注意保护周围皮肤，及时更换渗液浸透的敷料，防止皮肤溃疡的发生。

注意事项:

①灌洗液可加热至37℃ 左右，冬天尤其重要，有利于肠功能恢复，否则将加重肠麻痹。

②在引流后期患者病情相对稳定时，可轻拉引流管两端来回挪动数厘米，防止引流管因长期放置后与胰周组织粘连。

③ 必要时可调转灌洗引流方向，从原出水口进水，另一端出水，更有利于充分冲洗和引流。 

终止灌洗的指征：

①生命体征稳定，腹痛、腹胀等症状缓解；

②血尿淀粉酶和腹腔引流液淀粉酶检查恢复正常；

③吸出液培养无细菌生长；

④坏死组织碎片极少或没有(7g／d)；

⑤复查CT示病灶缩小或局限。

腹腔持续灌洗能够有效地控制感染，减少并发症的发生。但要强调的是，灌洗引流的同时仍须重视SAP综合治疗的其他措施 ：

①禁食、鼻胃管减压。

②补充血容量(新鲜血浆、白蛋白)，纠正水电解质及酸碱失衡，改善微循环以及利尿剂的应用，同时控制血糖。

③予抗炎平喘药，注意吸氧、吸痰、拍背等护理，防治ARDS和肺部感染。

④ 抑制胰酶，主要给予生长抑素。

⑤ 抗生素的应用：根据患者血培养、痰培养及药敏结果，选用敏感抗生素。

⑥营养支持：包括肠外营养(如中长链脂肪乳，丙氨酸谷氨酰胺）和肠内营养（其营养物质可经患者门静脉系统的吸收后，再输送到患者肝脏，不但有利于患者肝脏蛋白质的合成与代谢的调节，还能维持患者肠道黏膜的结构及功能，防止肠道细菌易位，从而降低了患者发生肠源性感染机率）。同时予口服乳酸菌以调整肠道菌群，促进对营养物质的分解吸收。

⑦其他：保肝护胃，注意补钙、补充维生素B1预防胰性脑病等。   

通过术前积极的保守治疗，术中坏死组织的清除，以及术后有效的腹腔持续灌洗和对症支持治疗，可使SAP患者的炎症和感染基本上得到控制，并加快进入恢复期，从而提高治愈率，降低死亡率。