解析:重症胰腺炎(SAP)在病程中,胰腺组织呈进行性坏死, 坏死边界难以分辨,第一次手术不可能彻清除坏死组织。术后部分患者仍可出现胰腺周围感染和脓肿,这些组织和感染灶可以产生大量的酶、有活性的毒性物质、炎性介质和细胞" > 解析:重症胰腺炎(SAP)在病程中,胰腺组织呈进行性坏死, 坏死边界难以分辨,第一次手术不可能彻清除坏死组织。术后部分患者仍可出现胰腺周围感染和脓肿,这些组织和感染灶可以产生大量的酶、有活性的毒性物质、炎性介质和细胞"/>
加载中........
×

【病例】可怕的胰腺组织自身消化性炎症!

2018-4-10 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论3
Tags: 胰腺组织  消化性炎症  
分享到:

 

这是不久前的一个病例,患者为一59岁中年女性,平时在家务农,平常早餐饮食不规律,3年前无明显诱因下出现上腹部疼痛,阵发性。因为疼痛症状不重,所以未予重视。3天前,上腹疼痛加剧,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。故送来我院急诊就诊,急诊叫消化科会诊。

到急诊后,患者侧卧卷曲于急诊病床上,面色痛苦,呼之不应,神智模糊,躁动不安。全身皮肤巩膜中度黄染;双肺可闻及散在湿性啰音;腹部膨隆,腹肌紧张,压痛、反跳痛(+),移动性浊音阳性,肠鸣音消失。余未见明显异常。护士记录入院时生命体征:体温36.5℃,BP135/80mmHg,HR88次/分,RR30次/分。

当时问诊患者无回应,询问家属得知长期间断腹痛病史,考虑肝胆胰疾病可能性较大。故予查:

血常规:WBC16.32*10^9/L↑、N94.64%↑。

生化示:尿素30.1mmol/L↑、肌酐326umol/L↑、葡萄糖24.7mmol/L↑、白蛋白31g/L↓、ALT193U/L↑、 AST222U/L↑、总胆红素299umol/L↑、钙1.87mmol/L↓。

血淀粉酶:>1235U/L↑。

上腹部CT示:1、胰腺炎伴腹腔大量积液;2、胆囊结石合并胆囊炎。

患者白细胞升高,血淀粉酶大量升高,CT示胆囊明显肿胀、腹腔大量积液,胰腺可见坏死出血情况。基本可以确诊为1、胆源性胰腺炎(重症);2、胆囊结石伴胆囊炎;3、感染性休克。

患者病情危重,给予抗休克、抗感染(美罗培南,左克)、抑制胰酶活性、维护各脏器功能为主,并调节胰岛素用量,应激状态下维持血糖于12-15mmol/L之间。并在紧急完善术前准备后于入院2小时后在B超引导下行腹腔穿刺引流术+PTGD术。

术后患者感染及休克情况好转,意识转清,精神较为虚弱,予保守治疗,根据病情进展情况再考虑进一步治疗方案。

入院保守治疗1周后,复查CT示:胰腺坏死范围扩大,较前片有所进展。

病情严重,非手术治疗效果不佳,故需进行手术治疗,告知患者及家属后于全麻下行:“胰腺坏死组织清除+胰床引流术+空肠造瘘术+胆囊切除+T管引流术。”

术中所见:大网膜上可见钙皂斑

分离开小网膜囊所见:

术中清除坏死胰腺组织:

清除坏死组织后在胰周放置灌洗引流管及双套管:

术中清除的坏死胰腺组织:

手术顺利,术后给予抗感染、降血糖、补充白蛋白、输血、护肝等对症支持治疗。腹腔持续灌洗引流。双套管接负压吸引器持续吸引。术后第5天起,自体胆汁回输入空肠造瘘管。

每日翻身、拍背、吸痰等护理。

腹腔灌洗的方法:

引流管的制作:

取1根较粗的胸腔引流管,中间剪多个侧孔,将该引流管中部放置在胰周组织内,两端分别从两侧腹壁戳孔处引出,一端接灌洗液,另一端接引流袋。

灌洗液:

每日3000ml生理盐水+100ml碘伏。每隔2小时快速冲洗一次,每次灌洗量及灌洗时间根据引流液性状和坏死组织的多少而定。

术后腹部各导管情况

腹部CT示灌洗引流管在位:

引流液右进左出,引流管呈“右高左低”放置,有利于充分灌洗。

通过术后灌洗引流及抗感染、抑制胰酶、调整肠道菌群、肠内营养、补钙等对症支持治疗后,各指标的变化曲线图如下:


腹腔灌洗引流前后腹部CT对比:

经过手术前后积极的保守治疗及术后腹腔灌洗引流,该患者的感染指标有所下降,肾功能恢复,肝功能基本维持正常,胰周渗出液也有所减少;同时腹痛腹胀症状明显缓解。目前患者处于感染期到恢复期的过渡阶段,如何有效控制感染是减少术后并发症、促进恢复的关键。

解析:

重症胰腺炎(SAP)在病程中,胰腺组织呈进行性坏死, 坏死边界难以分辨,第一次手术不可能彻清除坏死组织。术后部分患者仍可出现胰腺周围感染和脓肿,这些组织和感染灶可以产生大量的酶、有活性的毒性物质、炎性介质和细胞因子,经过淋巴组织和腹膜吸收进入循环系统后,极易引起休克、ARF、ARDS、胰性脑病等并发症。

而术后给予持续的腹腔灌洗,能够及时地稀释并且引出毒性物质,减少毒素和病原菌的积聚和吸收,还能够引流坏死组织和感染灶;加入碘伏,具有一定的杀菌作用;另外根据腹膜透析原理,灌洗引流可降低血液中的胰酶毒素、氧自由基及炎性介质的浓度,有助于减轻全身炎症反应。

该患者的腹腔灌洗为胰床引流,将引流液局限于小网膜囊内,形成一个封闭式的引流腔,避免含有毒素及炎性物质的液体流入腹膜腔?,从而造成对肠道的刺激,引起腹胀等不适。

灌洗时观察的要点:

(1)生命体征、临床症状观察:如血压、呼吸、脉搏、体温的变化情况。特别是腹腔灌洗时腹痛、腹胀、胸闷、心悸的变化情况。

(2)引流管的观察:应妥善固定引流管,防止扭曲、受压、堵塞,每小时自上而下挤压引流管,保持引流通畅,并注意观察灌出液的量、颜色,有无坏死组织。若较混浊或有较多坏死组织引出,应加大灌洗液的量和灌洗速度。

(3)防止皮肤溃疡:由于引流口渗液浸渍、碱性胰液的刺激或胰酶的消化作用,各管道周围的皮肤极易被胰液腐蚀消化而溃烂。因此,在腹腔灌洗时应注意保护周围皮肤,及时更换渗液浸透的敷料,防止皮肤溃疡的发生。

注意事项:

①灌洗液可加热至37℃ 左右,冬天尤其重要,有利于肠功能恢复,否则将加重肠麻痹。

②在引流后期患者病情相对稳定时,可轻拉引流管两端来回挪动数厘米,防止引流管因长期放置后与胰周组织粘连。

③ 必要时可调转灌洗引流方向,从原出水口进水,另一端出水,更有利于充分冲洗和引流。 

终止灌洗的指征:

①生命体征稳定,腹痛、腹胀等症状缓解;

②血尿淀粉酶和腹腔引流液淀粉酶检查恢复正常;

③吸出液培养无细菌生长;

④坏死组织碎片极少或没有(7g/d);

⑤复查CT示病灶缩小或局限。

腹腔持续灌洗能够有效地控制感染,减少并发症的发生。但要强调的是,灌洗引流的同时仍须重视SAP综合治疗的其他措施 :

①禁食、鼻胃管减压。

②补充血容量(新鲜血浆、白蛋白),纠正水电解质及酸碱失衡,改善微循环以及利尿剂的应用,同时控制血糖。

③予抗炎平喘药,注意吸氧、吸痰、拍背等护理,防治ARDS和肺部感染。

④ 抑制胰酶,主要给予生长抑素。

⑤ 抗生素的应用:根据患者血培养、痰培养及药敏结果,选用敏感抗生素。

⑥营养支持:包括肠外营养(如中长链脂肪乳,丙氨酸谷氨酰胺)和肠内营养(其营养物质可经患者门静脉系统的吸收后,再输送到患者肝脏,不但有利于患者肝脏蛋白质的合成与代谢的调节,还能维持患者肠道黏膜的结构及功能,防止肠道细菌易位,从而降低了患者发生肠源性感染机率)。同时予口服乳酸菌以调整肠道菌群,促进对营养物质的分解吸收。

⑦其他:保肝护胃,注意补钙、补充维生素B1预防胰性脑病等。   

通过术前积极的保守治疗,术中坏死组织的清除,以及术后有效的腹腔持续灌洗和对症支持治疗,可使SAP患者的炎症和感染基本上得到控制,并加快进入恢复期,从而提高治愈率,降低死亡率。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

版权声明:本文系梅斯MedSci原创编译整理,未经本网站授权不得转载和使用。如需获取授权,请点击
分享到:

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

秀红

学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-4-12 5:48:13 回复

cscdliu

学习了.非常有用

(来自:梅斯医学APP)

2018-4-11 22:18:58 回复

向往阿

学习学习

(来自:梅斯医学APP)

2018-4-11 19:45:11 回复

web对话
live chat

扫码领取IF曲线

IF连续增长的期刊