2019年ASCO：漫谈非小细胞肺癌分子检测的指南、阻碍及可及性
2019-06-03 Allen MedSci原创
在本届ASCO年会上，诸多新研究、新理念、新方法相继问世，可谓干货满满，让我们来一一探求。
前言
作为世界上最大的也是最具影响力的肿瘤组织，美国临床肿瘤学会（ASCO）紧跟研究前沿以定义更为有效、更为标准的临床护理实践。在本届ASCO年会上，诸多新研究、新理念、新方法相继问世，可谓干货满满，让我们来一一探求。
题目：Guidelines, Barriers, Access to Molecular Testing in NSCLC
--非小细胞肺癌（NSCLC）分子检测的指南、阻碍及可及性
讲者：Nathan A. Pennell, MD, PhD
单位：cleveland clinic taussig cancer institute
为什么要做分子检测？--论非小细胞肺癌分子检测的重要性
Nathan博士指出，随着对非小细胞肺癌生物学机制研究的深入，PD-L1阳性、EGFR突变、ALK阳性、ROS1阳性、BRAF突变、鳞状PD-L1阴性、非鳞状NOS PD-L1阴性等已经被确认为非小细胞肺癌的危险遗传因素。除此之外，MET 14号外显子突变、MET高水平复制、RET基因融合、HER2/EGFR 20号外显子突变、NTRK基因异常、KRAS基因异常等也被相继认定为高危遗传因素（图1）。
图1. 非小细胞肺癌分子特征的发现
通过正确的识别这些分子特征，有助于指导临床合理用药。如图2所示，以第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）Osimertinib为例，相比于第一代EGFR TKI，Osimertinib显著提高了EGFR突变患者的生存率[1]。相比于Crizotinib，alectinib显著提高了ALK阳性患者的生存率[2]。
图2. 分子特征的鉴别有助于合理用药
CAP/IASLC/AMP指南更新--分子谱系日渐完善
2013版指南规定，无论患者的临床状态如何（无论年龄、种族、吸烟史等），所有晚期肺癌患者均应检测EGFR及ALK的分子状态，且应在14天内完成检测。而2018版的指南指出，应在EGFR/ALK/ROS1的基础上增加对BRAF的检测，当EGFR/ALK/ROS1/BRAF均正常时，应对RET/HER2/KRAS/MET进行检测。
分子检测现状及阻碍--普及程度低于预期
尽管分子检测对指导合理用药是必须的，但在临床实践中，其普及程度远低于预期。以EGFR检测为例，尽管从2010至2013年的20%普及率提高到了2018年的87%普及率，尽管ALK检测的普及率在2018年达到了70%，但这些仍远不及100%的预期。更令人担忧的是，2018年ROS1检测普及率仅为28%。同时，EGFR检测的普及率在世界各地不尽相同，在中国甚至低于50%（图3）。
同时，能够用于组织活检的组织数量有限、检测手段的迟滞、医患间缺乏沟通、医保付费问题等，也是阻碍分子检测普及的因素。因此，在分子检测层面，世界各地均有提高的空间。
图3. 世界各地的EGFR检测普及率
提高分子检测的可及性--方法选择是关键
Nathan博士对比了单基因检测（Single gene test）和二代测序（NGS/Broad panel）在分子检测方面的差异：尽管费用相对较高，但二代测序（NGS/Broad panel）能够覆盖所有可能异常的基因，因此二代测序（NGS/Broad panel）更值得信赖。同时，一些新手段，如rapid On-site evaluation（ROSE）能够辅助常规检测方法，以作出更为准确的分子诊断（图4）。
图4. ROSE工作原理
总结
1）对于非小细胞肺癌患者，必须检测EGFR/ALK/ROS1/BRAF的分子状态；
2）对RET/HER2/KRAS/MET也应进行分子检测；
3）推荐使用二代测序（NGS/Broad panel）进行分子检测；
4）ROSE可作为辅助手段。
参考文献
[1] Soria, Jean-Charles, et al. "Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non–small-cell lung cancer." New England journal of medicine 378.2 (2018): 113-125.
[2] Peters, Solange, et al. "Alectinib versus crizotinib in untreated ALK-positive non–small-cell lung cancer." New England Journal of Medicine 377.9 (2017): 829-838.
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