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2019年ASCO:漫谈非小细胞肺癌分子检测的指南、阻碍及可及性

2019-6-3 作者:Allen   来源:MedSci原创 我要评论0
Tags: ASCO  2019  

前言
作为世界上最大的也是最具影响力的肿瘤组织,美国临床肿瘤学会(ASCO)紧跟研究前沿以定义更为有效、更为标准的临床护理实践。在本届ASCO年会上,诸多新研究、新理念、新方法相继问世,可谓干货满满,让我们来一一探求。



题目:Guidelines, Barriers, Access to Molecular Testing in NSCLC
           --非小细胞肺癌(NSCLC)分子检测的指南、阻碍及可及性
讲者:Nathan A. Pennell, MD, PhD
单位:cleveland clinic taussig cancer institute



为什么要做分子检测?--论非小细胞肺癌分子检测的重要性
Nathan博士指出,随着对非小细胞肺癌生物学机制研究的深入,PD-L1阳性、EGFR突变、ALK阳性、ROS1阳性、BRAF突变、鳞状PD-L1阴性、非鳞状NOS PD-L1阴性等已经被确认为非小细胞肺癌的危险遗传因素。除此之外,MET 14号外显子突变、MET高水平复制、RET基因融合、HER2/EGFR 20号外显子突变、NTRK基因异常、KRAS基因异常等也被相继认定为高危遗传因素(图1)。


图1. 非小细胞肺癌分子特征的发现

通过正确的识别这些分子特征,有助于指导临床合理用药。如图2所示,以第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)Osimertinib为例,相比于第一代EGFR TKI,Osimertinib显著提高了EGFR突变患者的生存率[1]。相比于Crizotinib,alectinib显著提高了ALK阳性患者的生存率[2]。


图2. 分子特征的鉴别有助于合理用药

CAP/IASLC/AMP指南更新--分子谱系日渐完善
2013版指南规定,无论患者的临床状态如何(无论年龄、种族、吸烟史等),所有晚期肺癌患者均应检测EGFR及ALK的分子状态,且应在14天内完成检测。而2018版的指南指出,应在EGFR/ALK/ROS1的基础上增加对BRAF的检测,当EGFR/ALK/ROS1/BRAF均正常时,应对RET/HER2/KRAS/MET进行检测。

分子检测现状及阻碍--普及程度低于预期
尽管分子检测对指导合理用药是必须的,但在临床实践中,其普及程度远低于预期。以EGFR检测为例,尽管从2010至2013年的20%普及率提高到了2018年的87%普及率,尽管ALK检测的普及率在2018年达到了70%,但这些仍远不及100%的预期。更令人担忧的是,2018年ROS1检测普及率仅为28%。同时,EGFR检测的普及率在世界各地不尽相同,在中国甚至低于50%(图3)。
同时,能够用于组织活检的组织数量有限、检测手段的迟滞、医患间缺乏沟通、医保付费问题等,也是阻碍分子检测普及的因素。因此,在分子检测层面,世界各地均有提高的空间。


图3. 世界各地的EGFR检测普及率

提高分子检测的可及性--方法选择是关键
Nathan博士对比了单基因检测(Single gene test)和二代测序(NGS/Broad panel)在分子检测方面的差异:尽管费用相对较高,但二代测序(NGS/Broad panel)能够覆盖所有可能异常的基因,因此二代测序(NGS/Broad panel)更值得信赖。同时,一些新手段,如rapid On-site evaluation(ROSE)能够辅助常规检测方法,以作出更为准确的分子诊断(图4)。


图4. ROSE工作原理

总结
1)对于非小细胞肺癌患者,必须检测EGFR/ALK/ROS1/BRAF的分子状态;
2)对RET/HER2/KRAS/MET也应进行分子检测;
3)推荐使用二代测序(NGS/Broad panel)进行分子检测;
4)ROSE可作为辅助手段。

参考文献
[1] Soria, Jean-Charles, et al. "Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non–small-cell lung cancer." New England journal of medicine 378.2 (2018): 113-125.
[2] Peters, Solange, et al. "Alectinib versus crizotinib in untreated ALK-positive non–small-cell lung cancer." New England Journal of Medicine 377.9 (2017): 829-838.



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