Lancet：见过这样的代偿性脑积水吗？
2016-03-15 zhaoshuang&KL MedSci原创
病史概要：女性,62岁，既往有高血压病史和控制良好的2型糖尿病。被家人发现倒在地板上无反应。家属指出在入院前病人出现疲劳，虚弱和精神症状改变，在此之前一直身体状态良好。
病史概要：女性,62岁，既往有高血压病史和控制良好的2型糖尿病。被家人发现倒在地板上无反应。家属指出在入院前病人出现疲劳，虚弱和精神症状改变，在此之前一直身体状态良好。
入院后，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3,体温39.4°C，心动过速，收缩压170–200 mmHg。双下肢无力，但病理征阴性。考虑较低的GCS评分，行气管插管，但随后出现了低血压，高热，心动过速以及对输液无反应，予以使用血管升压药物。头颅CT和MRI显示大量脑积水。（如图）
脑MRI无强化，T1和T2显示大脑幕上和幕下脑室增宽，无中脑导水管异常
治疗：脑室外引流可用于缓解可能的急性脑积水，但她的颅内压只有5 mmHg (正常5–15 mmHg)并且保持在5–10 mmHg，所以两天后撤除了导管。脑脊液检查正常。抗生素治疗后意识状态好转，结合胸片和血培养，诊断为继发于肺炎的脓毒血症。出院后行康复治疗，现已恢复至基本状态。回顾她以前正常的病史，临床团队认为她的脑积水从出生之后就有了。
代偿性脑积水
定义：代偿性脑积水（Compensated hydrocephalus），也称为“hydrocephalus ex vacuo”，脑脊液空间代偿性扩大，特征性影像学改变是脑体积减小导致的脑室或蛛网膜下腔扩大。
常将其归类为交通性脑积水，不阻碍脑脊液的流动，不属于常见的脑积水范畴。
病理：
常见于老年人，1.由于衰老或疾病导致的脑体积缩小，如阿尔兹海默病，脑白质营养不良；2.脑软化相关疾病：卒中或创伤性脑损伤导致局部损伤软化。虽然脑脊液较常人多，但压力是正常的。
鉴别诊断
脑积水和代偿性脑脊液空间增加（脑萎缩）在一些病例中影像学的准确鉴别还是有困难的。
影像特点
支持脑积水的特征包括：
颞角扩张
海马周围裂隙未增宽
额角半径增加
锐利的脑室角度
室管膜流动引起的脑室周围间隙水肿
MR显示脑脊液流动引起的脑室内流空影
第三脑室扩大：正中矢状面
胼胝体上部移位：正中矢状面
后穹窿凹陷：正中矢状面
视乳头-脑桥距离减小：正中矢状面
胼胝体角度缩小
扣带沟迹象
这个病例充分显示了大脑保持正常意识状态和功能的强大调节能力，尽管有如此严重的慢性脑积水。与正常压力的脑积水相比，代偿性脑积水可以是无症状的，直到出现外部诱因，如这个病例的感染，可导致晕厥甚至突发死亡。临床医生需注意这种情况可能是在无症状患者偶然的体检中发现的。在这个病例中，除非有特殊的临床检查的需求，是不需要进行额外检查的。
原始出处：
Dr Matthew D Alvin,P Elliott Miller, Compensated hydrocephalus，lancet， 03 March 2016http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00089-1
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很好的学习病例
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