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NICE血脂指南解读

2015-11-2 作者:陈智   来源:中国医学论坛报全科医学周刊 我要评论9
Tags: NICE  血脂  指南  解读  

2008年,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)已经发布了血脂指南,但英国依然面临严峻的心血管疾病挑战,心血管疾病是英国人死亡的首要原因。为此,NICE在2014年7月更新了血脂指南。本文对2014年版NICE指南要点做介绍。

主要改变及更新要点

2014年版NICE指南最大的改变是扩大了他汀治疗的适用范围,推荐10年心血管疾病(CVD)风险大于10%者服用阿托伐他汀20mg/d(2008年版的指南推荐为20%,辛伐他汀40mg/d)。患者在通过饮食和生活方式改变降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)之后应开始他汀类药物治疗。

40~84岁患者应使用QRISK2风险评估10年CVD风险,对于2型糖尿病患者则使用英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)工具进行评估。

已患CVD和2型糖尿病的患者,推荐阿托伐他汀80mg/d作为起始治疗,使用这样高强度他汀的目的是使LDL-C降低40%的目标。如果存在药物相互作用或不良反应风险,可使用低剂量的阿托伐他汀;如果患者倾向于较低强度的他汀,也可以使用低剂量的阿托伐他汀。心血管疾病的风险评估

2014年版NICE指南推荐应用QRISK2评估年龄在84岁以下总体人群(包括2型糖尿病)的心血管疾病(CVD)一级预防风险,但需要注意的是应结合临床决策来解释心血管疾病风险的评分,因为CVD风险评估工具仅仅能提供风险的近似值。

QRISK2不适用于以下人群,包括1型糖尿病患者;估计的肾小球滤过率(eGFR)<60ml/(min?1.73m2)或蛋白尿或二者兼有的患者;有CVD病史患者;家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢疾病者。

此外,QRISK2可能低估以下人群的风险,包括接受抗人免疫缺陷病毒(HIV)治疗的患者;有严重精神健康问题的患者;接受可导致血脂异常的药物(例如抗精神病药物、皮质类固醇、免疫抑制剂)治疗的患者;患有全身性炎症性疾病的患者(例如系统性红斑狼疮);已接受降压治疗或调脂治疗的患者;正在戒烟者;严重肥胖者(体质指数>40kg/m2)。

饮食推荐

给予饮食建议时须考虑个体因素,例如药物服用情况。

给予CVD患者或高危患者的建议包括:①使用橄榄油或菜籽油替代饱和、不饱和脂肪酸;②使用全麦淀粉食物;③减少糖摄入及含精制糖(包括果糖)的食物;④每天使用至少5次水果或蔬菜;⑤每周至少食用2份鱼类食品,包括1份油类鱼类;⑥每周至少4~5份无盐坚果、种子和豆类。

不推荐食用富含植物甾烷醇和甾醇的食物,尚无证据支持此类食物可以预防CVD。

血脂检查

进行全血脂谱检测,包括总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、非HDL-C及甘油三酯(TG)。空腹不是检测的必要条件。不要仅使用血脂临界值来判断血脂紊乱,而应结合患者临床情况及家族史进行判断;需要排除常见的继发性血脂紊乱,例如酗酒、糖尿病未控制、甲状腺功能减退、肝脏疾病及肾病综合征。

2014年NICE指南已经使用非HDL-C替代LDL-C作为观察降脂疗效的指标。因为专家组认为,非HDL-C的测定不需要空腹,简化了检测和观察,同时也体现了患者关怀。

此外,该指南还推荐在开始调脂治疗前进行所有血脂指标的非空腹检测。开始高强度他汀治疗3个月后测定TC、HDL-C和非HDL-C,并以非HDL-C降低40%以上作为治疗目标。在他汀治疗过程中建议每年都测定非空腹的非HDL-C。

根据血脂检测结果给出的诊断和治疗建议包括。①若患者TC超过7.5mmol/L且有早发冠心病家族史,应考虑家族性胆固醇异常。②若患者TC超过9mmol/L或非HDL-C超过7.5mmol/L,无论有无早发冠心病家族史均应给予专科治疗。③若患者TG浓度超过20mmol/L,排除酗酒及血糖不能控制等原因,应给予专科治疗。④若患者TG为10~20mmol/L,应空腹重新检测,并回顾可能的继发性血脂紊乱;若依然>10mmol/L,需要寻求专家指导。⑤若患者TG为4.5~9.9mmol/L,CVD风险评分可能会低估其实际风险。

他汀治疗患者的随访

推荐在高强度他汀治疗3个月后,检测血脂谱;若未能达到非HDL-C降幅>40%的目标,应该与患者讨论其对药物治疗、饮食和生活方式干预的依从性。若患者起始阿托伐他汀剂量<80mg,并且CVD风险高,可考虑增加剂量。

与低中轻度他汀治疗患者讨论治疗获益情况及转为高强度治疗后可能的风险。每年进行1次随访,与患者讨论生活方式改变、CVD风险和药物依从性,并检测1次非禁食状态的非HDL-C水平。

他汀强度分类

根据他汀降低LDL-C的幅度将其分成3类,LDL-C降低20%~30%为低强度他汀,中强度他汀LDL-C的降幅为31%~40%,降幅>40%的为高强度他汀(表)。

CVD一级预防和二级预防

一级预防在生活方式干预不足以降低心血管风险并评估了患者使用他汀的风险后,向患者建议他汀用于一级预防。推荐阿托伐他汀20mg用于10年心血管风险≥10%患者的心血管疾病一级预防。

此外,对年龄>40岁、糖尿病史>10年、合并肾病或其他心血管疾病危险因素的1型糖尿病患者,或10年CVD风险≥10%的2型糖尿病患者,推荐阿托伐他汀20mg。

二级预防推荐阿托伐他汀80mg用于心血管疾病二级预防。如果有潜在的药物相互作用(例如克拉霉素、抗真菌药物)、不良反应风险高(例如老年人、肌肉量少或肾功能受损)或患者偏好,可以使用较低剂量的阿托伐他汀。不要延迟危险因素的干预治疗。

慢性肾脏病患者的他汀治疗

推荐阿托伐他汀20mg用于慢性肾病患者的心血管疾病一级和二级预防。

非HDL-C降幅未达40%且eGFR≥30ml/(min 1.73m2),建议增加剂量。对于eGFR<30ml/(min 1.73m2)者,可在肾病专科医生指导下使用较高剂量。他汀治疗的不良反应监测及不耐受的处理。

不良反应监测需要告知患者一些药物、食物或添加剂与他汀有相互作用。告知患者当出现肌肉症状如肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。开始他汀治疗前,若患者有持续的无法解释的肌痛,检查肌酸激酶(CK),若CK超过正常上限5倍,在5~7天内重复测量,仍超过5倍者不要启动他汀治疗,若升高不到5倍,以小剂量开始。若患者既往耐受他汀治疗,新近出现肌痛或肌无力,考虑非他汀因素。对于无症状他汀治疗患者,无需检查CK。

开始他汀治疗前,还应检查肝酶,治疗3个月内和1年时应复查肝酶,如无问题此后无须复查。若肝酶升高不到正常上限的3倍,不要常规性地排除该患者使用他汀。不要仅因为糖化血红蛋白升高即停止他汀治疗。妊娠是他汀禁忌证。提醒患者在处理好药物相互作用或疾病后及时重启他汀治疗。

处理他汀不耐受寻求最大耐受剂量。若高强度治疗出现不良反应可以:①停药,症状消失后重启他汀,观察症状与他汀是否存在相关性;②保证治疗强度,降低剂量;③改变药物种类,降低治疗强度。不要使用辅酶Q10或维生素D缓解肌肉症状。(陈智根据中山大学附属第一医院董吁钢教授报告整理)



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flysky120

学习一下知识

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2017-5-15 8:50:15 回复

ylzr123

不错的指南,为我们探讨研究提供了方针,给点个赞了!

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2017-2-26 11:46:03 回复

ylzr123

很好,不错的指南资料,值得拥有值得收藏,值得探究。给自己学习探究提供方便。点个赞!

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2016-12-18 13:43:05 回复

ylzr123

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2016-11-28 8:28:25 回复

doctorJiangchao

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2016-8-20 18:09:00 回复

doctorJiangchao

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2016-8-20 18:08:00 回复

dhzzm

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2016-2-24 13:06:00 回复

nizongzan

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2015-11-2 14:24:00 回复

nizongzan

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2015-11-2 14:24:00 回复

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