魏辉教授：急性髓系白血病的新分型解读和免疫治疗应用
2018-01-12 佚名 肿瘤资讯
2017年是急性髓系白血病治疗进步最显着的一年，FDA连续批准4个急性髓系白血病治疗的药物，其中3个是靶向药物。Bcl-2抑制剂也可称作靶向药物，但它是泛靶点靶向药物，而FLT3抑制剂或IDH2抑制剂则是针对单基因改变的靶向药物。正因为Bcl-2是泛靶点靶向药物，所以它几乎对各种类型的白血病都有疗效。
2016年WHO对造血系统肿瘤分类进行了更新，个人认为此次分型的更新反映了近年学界对造血系统肿瘤的新认识。2016年AML新分型主要从发病机制上对肿瘤重新分类，重点体现在以二代测序为代表的生物学标志的研究取得巨大进展后，使人们对AML的诊断、预后，特别是对急性髓系白血病突变谱有了更为清晰完整的宏观认识，不但确立了以往常见的20余种AML突变，而且还确立了多个非常低频的突变。结合以上这些发现，WHO在2016年对急性髓系白血病分型做了更新，把更多分子改变应用在分型上，譬如将NPM1和CEBPA双突变分型定义为正式分型，而且诊断依据的次序也有变化。以往分型时，分子改变依据列在形态学改变多系病态造血之后，此次更新将形态学改变多系病态造血列在了分子改变依据之后，即分子改变和形态学改变同时存在时，未更新前诊断为髓系白血病伴多系病态造血，新一版则诊断急性髓系白血病伴NPM1或CEBPA双突变，凸显出新的诊断分型里遗传学改变的地位高于形态学诊断。
新分型还提出了两个建议分类，同样也是基于分子改变，分别是RUNX1突变和BCR-ABL突变。RUNX1突变预后不良，在髓系白血病中比较常见，这种分型不断敦促我们加深对这类白血病的认识，以提出更有针对性的治疗措施。BCR-ABL突变已有靶向治疗药物，包括伊马替尼、达沙替尼以及新一代TKI药物，将其单独确立可使更多临床医师关注这类白血病，对其进行更有针对性的治疗。
新分型中形态学诊断也有很大变化，既往的红白血病M6a被去除，只余下纯红系白血病。以往的M6a被归入到有特殊遗传学突变白血病或M2a、M5分型。以上是从宏观水平对2016WHO急性髓系白血病分型更新的认识。
BCL2抑制剂在急性髓系白血病中的应用
2017年是急性髓系白血病治疗进步最显着的一年，FDA连续批准4个急性髓系白血病治疗的药物，其中3个是靶向药物。Bcl-2抑制剂也可称作靶向药物，但它是泛靶点靶向药物，而FLT3抑制剂或IDH2抑制剂则是针对单基因改变的靶向药物。正因为Bcl-2是泛靶点靶向药物，所以它几乎对各种类型的白血病都有疗效。
最重要的一点是Bcl-2抑制剂杀伤白血病细胞并不依赖P53。既往很多药物，包括现有的靶向药物都在一定程度上依赖P53功能，当P53功能出现问题时，一些药物对很多肿瘤包括白血病的治疗效果就比较差，而Bcl-2抑制剂并不依赖P53，所以它对P53突变患者的治疗非常有意义。
Bcl-2抑制剂的研发过程颇为周折。初期临床研究时单药疗效并不理想，于是与阿扎胞苷等药物联合使用，疗效出现非常显着的提升，尤其是在老年白血病的治疗上取得了非常高的缓解率，未来该药如果上市，很可能会改变老年急性髓系白血病的治疗现状，进而可能会被推为成年白血病的一线治疗药物，有可能改变目前急性髓系白血病的一线治疗或治疗顺序。
免疫治疗在急性髓系白血病中的应用前景
肿瘤领域新的治疗方向包括两方面内容：一是小分子靶向治疗，针对特定的信号通路治疗，有更强的靶向性和选择性，但容易产生耐药；二是免疫治疗，其治疗机制包括抗体免疫和细胞免疫，是非常复杂的自然杀伤机制，因此免疫治疗较难发生耐药。
淋巴系统疾病的免疫治疗进展最快，譬如最初美罗华在淋巴瘤的应用，到急性淋巴细胞白血病的CAR-T治疗，再到双克隆抗体的应用，都取得很好的结果。
髓系白血病的免疫治疗相对比较落后，不过近几年还是取得了一些进展。在中国医学科学院血液学研究所王建祥教授领导下，已开始尝试采用CAR-T细胞治疗急性髓系白血病的研究，国际上也在进行相关治疗的尝试。CAR-T细胞治疗急性髓系白血病时，所针对的抗原常常与造血细胞有交叉，因此应特别关注骨髓抑制的问题，这也是髓系抗原选择比较困难的原因。
初步研究显示：目前针对CD123抗原的CAR-T细胞，虽然其毒性超过CD19 CAR-T细胞，但仍可耐受，未来需要更多研究来筛选合适的抗原及相对应的使用方案，但CAR-T细胞治疗急性髓系白血病的前景十分看好。
今年ASH会议上报道的CD123双功能抗体显示出非常有前景的治疗结果。抗体应用后可以产生免疫治疗作用。在抗体停止使用后，抗体会逐渐被清除，抗体相关的副作用也就会逐渐消失。双功能抗体在急性淋巴细胞白血病的治疗中已取得很好疗效，如CD3/CD19双抗，部分地区已将其纳入急性淋巴细胞白血病的治疗选择，从整体上改变了传统治疗策略。未来CD123双抗如果能够上市，也极有可能改变目前急性髓系白血病的整体治疗策略。从目前显示的结果来看，CD123抗体的疗效很好，单药治疗复发难治患者的疗效为40%，因为CD123几乎在各种类型的急性髓系白血病中都有表达的可能，所以该药可以覆盖多种急性髓系白血病类型，非常值得期待。
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