二次根除幽门螺杆菌失败，怎么办？
2019-07-22 王伯军 王伯军大夫谈消化
患者男63岁，2018年12月因上腹饱胀1个月做胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，病理示慢性活动性炎症、肠化，查幽门螺杆菌阳性。
病史
服奥美拉唑、克拉霉素、左氧氟沙星14天，服药结束后20天查C14呼气试验幽门螺杆菌++。
2月份第二次杀幽门螺杆菌，服雷贝拉唑0.01g每日2次、阿莫西林1.0g每日2次、呋喃唑酮0.1g每日3次、枸橼酸铋钾0.3g每日4次，服药14天。
服药结束后1个月查C14呼气试验幽门螺杆菌+，其间服其他胃药几周，现患者上腹胀闷好转。
当地医生建议患者停药一段时间，于7、8月份再去复查，再杀幽门螺杆菌。请问怎么办好？
失败原因分析
详细阅读患者的病史资料，胃镜检查示胃窦、胃角见隆起性糜烂病灶，病理示慢性炎症++、活动+、肠化+，幽门螺杆菌++。
可以肯定该患者是：糜烂性胃炎，肠化生，幽门螺杆菌感染，为幽门螺杆菌相关的胃炎，患者上腹胀闷不适与此有关。
幽门螺杆菌是引起糜烂性胃炎的主要原因之一，也是慢性胃炎反复发作的重要原因。长期胃慢性炎症可引起胃黏膜萎缩、肠化，甚至易癌变。
患者已经进展到轻度肠化生，因此，该患者必须根除幽门螺杆菌，但2次幽门螺杆菌根除均以失败告终。
多次杀幽门螺杆菌失败，很可能是细菌耐药的关系。幽门螺杆菌对抗生素耐药是幽门螺杆菌根除失败的主要原因之一。
当然患者未按医嘱规定服药、漏服、未完成疗程也是重要原因。
其一
抗生素的耐药性
目前指南推荐根除幽门螺杆菌方案是四联疗法：质子泵抑制剂+ 铋剂 +2个抗生素，疗程14天。
而三联疗法：质子泵抑制剂+ 2个抗生素，在国内由于幽门螺杆菌根除率过于低下，已经淘汰！
推荐的抗生素：阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四环素。
但由于抗生素的广泛使用，目前幽门螺杆菌耐药率很高，甲硝唑、替硝唑很多地区耐药率高达80%以上，甚至达到90%多；
左氧氟沙星、克拉霉素两药在大多数地区耐药率也高达35%左右；呋喃唑酮在大多数地区耐药率较低，但在个别地区，耐药率也较高，甚至达40%以上。
目前只有阿莫西林、四环素耐药率较低，但四环素副作用偏大，且临床缺货，依我们的研究多西环素耐药率比较低，只6%左右，含多西环素的方案，幽门螺杆菌根除率较高，副作用不大，可代替四环素。
四联疗法含2个抗生素，其中一个耐药，幽门螺杆菌根除率就会大幅降低。这就是患者多次幽门螺杆菌根除失败的主要原因，因此抗生素选择很有讲究！
还有一个影响幽门螺杆菌根除率的重要原因是质子泵抑制剂。
其二
质子泵抑制剂的选用
质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径，根据对其代谢的强弱，可将患者分为：强代谢型者、弱代谢者。
质子泵抑制剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑，更依赖CYP2C19代谢途径，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。
雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径，对强代谢型者、弱代谢者的疗效差别不大。
对幽门螺杆菌初治失败者，宜选择雷贝拉唑、埃索美拉唑以提高疗效。
常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂，初治失败者，可增加质子泵抑制剂的剂量，可加强抑酸效果，以提高幽门螺杆菌根除率。因为很多抗生素，如阿莫西林的杀菌效果与胃酸相关，只有低胃酸情况下才能充分发挥作用。
该患者第一次治疗用的是奥美拉唑、克拉霉素、左氧氟沙星，是三联疗法14天，三联疗法幽门螺杆菌根除率本身就低，且克拉霉素、左氧氟沙星耐药率比较高，故幽门螺杆菌根除失败。
幽门螺杆菌，形态为杆形，如果根除治疗失败，幽门螺杆菌杆形可能变成球形，使其对抗生素更加不敏感，再次治疗失败率就会增高，一般需要间隔2～3个月后，它会重新变成杆形。
因此，大多数专家认为：幽门螺杆菌根除治疗失败后，至少需间隔2个月以上可再次根除治疗。
该患者第二次杀菌治疗与第一次只相差20天，就会明显影响幽门螺杆菌根除率。
第二次用的虽然是四联疗法，雷贝拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮、铋剂，服药14天，并加大了呋喃唑酮的剂量，但是质子泵抑制剂雷贝拉唑的剂量偏小，只10mg每日2次，剂量偏小影响幽门螺杆菌根除率。
该患者两次幽门螺杆菌根除失败，很可能对多种抗生素耐药，最好做幽门螺杆菌培养和药敏检查，这需要通过胃镜检查取胃黏膜组织才能进行培养，然后根据药敏试验结果选择抗生素能明显提高幽门螺杆菌的根除率。
最终治疗
1. 患者下次根除幽门螺杆菌，最好选择在第二次治疗后半年进行，就是在8月中旬进行治疗，以提高幽门螺杆菌根除率。
2. 最好先做胃镜，进行幽门螺杆菌培养和药敏检查，根据药敏结果选用抗生素。
3. 如果当地确实无条件做幽门螺杆菌培养和药敏检查，可按以下方案进行经验性治疗。
7月中旬开始服：双歧杆菌三联活菌3粒，每日3次，4周，以调节肠道菌群，可提高幽门螺杆菌根除率，并降低后面根除治疗的副作用。
其后再服：
艾司奥美拉唑镁0.02g + 胶体果胶铋4粒（以铋计每粒0.1g），均每日2次，饭前半小时服；
阿莫西林1.0g+多西环素0.2g，均每日2次，饭后1小时口服。疗程共14天。
服多西环素后要多喝水！
为保证治疗效果，阿莫西林，尽量选用原研药物，至少选择大制药公司生产的药物。因为国内仿制药，质量参差不齐，各家生产的药物效果差异很大。
服药期间可能会出现腹胀、腹泻、胃纳减退等副作用，如果不严重，必须坚持服药，不能错落一次，否则有可能细菌根除治疗失败。
没有足量、足疗程服药，错服、漏服、不规律服药，是幽门螺杆菌根除失败的另一个重要原因。
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很详细的分析，感谢！
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