大医院“牵手”基层医院 细说医联体里那些微妙
2018-02-28 曹斯 黄锦辉 南方网
去年以来，“医疗联合体”一度成为“热词”。它被赋予了推动深化医改的使命，以打通优质医疗资源和基层百姓的隔阂，切实解决看病难、看病贵的顽疾。
去年以来，“医疗联合体”一度成为“热词”。它被赋予了推动深化医改的使命，以打通优质医疗资源和基层百姓的隔阂，切实解决看病难、看病贵的顽疾。
区域医疗联合体简称“医联体”，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，使医疗资源上下流动，促进优质医疗资源下沉。通常在一个区域内，三级医院与二级医院、社区医院、村医院均可组成一个医疗联合体。
过去一年，形形色色的“医联体”如雨后春笋般涌现。它们给基层群众带来希望——大病不出县，省城专家坐诊，视频会诊看名医……
一些质疑随之而来——“医联体”是否形式大于内容？医联体成员的关系会不会很微妙？合作是否仅停留在专家义诊的层面？医联体是否成为三甲医院吸病人、刷流量的工具？
本期特稿采访了医疗界部分人士，请他们细说“医联体”里那些微妙。
大医院与基层医院“谈恋爱”
无论是紧密型医联体、专科联盟，还是依托互联网技术的医联体，基层群众的就医生态正在发生改变从医三十余年，南方医科大学珠江医院儿科医生王斌决定，换个地方再开个诊室。他定位在五十公里外的佛山三水。
2月2日，佛山三水妇幼保健院，南方医科大学珠江医院“王斌名医工作室”正式挂牌成员。这标志着珠江医院儿科联盟多了一名新成员，当地百姓在家门口就能享受到省城名医的服务。
自此，王斌和他的团队会参与当地病例讨论、疑难病会诊、危重症救治，指导开展重点疾病防治技术，帮助提升当地儿科的诊治水平与科研能力。在进行技术帮带的同时，双方医院将建立儿科与新生儿科双向转诊绿色通道，利用远程会诊中心，开展临床技能交流。
过去一年，类似场景并不少见。大医院“牵手”基层医院，构建医疗共同体，借助信息化技术，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗水平，让老百姓在家门口就能有好的医疗体验。
长期以来，看病难、看病贵是百姓的“心病”。在城乡二元体制下，基层医疗资源池“空空如也”，优秀人才留不下来，技术跟不上，群众看病“舍近求远”。然而到了省城，长途跋涉后，再在医院等待几小时，只换来就诊的三分钟。
怎么才能让病人留在家门口看病？北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲认为，以医联体为抓手的分级诊疗制度若操作得好，便可打通医疗体制的“任督二脉”。
“这相当于让大医院与基层医院‘谈恋爱’，共享医疗技术、就诊信息，提升基层医生服务水平，用技术和服务把家门口的病人留下来。”李玲说。
清远连南，59岁的郭石艳享受到了医联体的好。“再也不需要乘车5小时到广州复诊。”回忆起那段求医经验，郭石艳心有余悸，“上吐下泻，耗费大，医不起”。
如今，她在距离家15分钟车程的连南县人民医院接受了切除胃肠道息肉手术，免去了晕车之苦，又节省了一笔医疗费。
这一体验在数年前是完全无法想象的。回忆起医院发展历程，内科ICU（重症监护室）医生房小丽说：“当时就想走了，想不到自己竟然还没跳槽。”
在广东药科大学附属第一医院（下称“广药附一院”）托管帮扶连南瑶族自治县人民医院之前，连南县人民医院曾负债累累，主治医师跳槽成风，人才引进更是无从谈起。2014年，广药附一院精准帮扶连南医院，引入了现代法人治理结构的管理模式，运用了远程医疗技术，变输血为造血，打造紧密型的医联体。
“群众会用脚投票。”在院长董群伟看来，医疗技术的提高留住了群众。
房小丽的直观感受是，在紧密型医联体建成后，医生培训次量增多。“更让我们高兴的是，广药附一院派驻科室医生真正下沉到基层，他们像是家教，一对一解决我们这些基层医生的难题。”
前不久，中山大学附属第三医院牵头的风湿免疫专科联盟也正式成立。牵头人、风湿免疫科主任古洁若表示，基层百姓看风湿病难题一直存在。执业医师缺口大，供不应求矛盾尤为突出。联盟将打造培训平台，从疑难杂症病例诊断分析、查房带教等方面开展培训。她还特别强调，以服务基层为中心的远程医疗平台将启动，基层医生可要求省城医生在指定时间内开展会诊服务。中心将安排专人值班，提供针对基层的诊疗服务，24小时随叫随到，做好百姓的健康守护人。
在深圳罗湖，孙喜琢牵头打造罗湖医院集团，成为城市医联体的代表。他们做强社康中心，做实家庭医生服务，通过改革医保支付方式，促进医疗服务供给模式从以“疾病为中心”向以“健康为中心”转变，探索出一套让居民少生病、少住院、少负担的医疗服务新模式，分级诊疗也水到渠成。
在清远阳山，百姓足不出县，仅需要通过远程问诊系统，就能与广东省第二人民医院的专家“面对面”交流，在家门口解决就医难题。
无论是紧密型医联体、专科联盟，还是依托互联网技术的医联体，毋庸置疑的是，基层群众的就医生态正在发生改变。
有的医联体内部双向转诊成空话
若不及时应对大医院“虹吸效应”，基层医院的病人、医生、护士将不可避免地流向大医院，导致“大树底下寸草不生”
医联体并非新玩法。这可追溯到上世纪80年代。根据媒体报道，当时，在北京、上海和浙江等十一省市，出现了多种形式医疗协作联合体。在沉浮多年后，医联体被重新定位，融入了信息化等元素，成为了实施分级诊疗的重要抓手。
2017年4月23日，国务院办公厅颁布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。意见指出，各地要因地制宜，逐步形成多种形式的医联体组织模式。
南方日报记者梳理媒体报道也发现，有以深圳罗湖模式为代表的城市医联体；以清远连州模式为代表的县级医共体；有跨区域的专科联盟和以阳山模式为代表的远程医疗协作网。但万变不离其宗，它们始终离不开双向转诊、人才下沉、互联网技术等原材料。
但随着医联体的走热，业界开始出现不同的声音。
在由中国医院协会等单位主办的第十届中国医院院长高层论坛上，温州医科大学原校长瞿佳曾说，目前医联体是松散、暂时的，是一个过渡性的方法，并打趣说，“医联体还处于‘同居’阶段，并没有达到‘结婚’的质变”。
广东省卫生计生委原巡视员廖新波也直言，若组建医联体只为响应政府号召，“拉郎配”似的帮扶，本质上是一种作态，毫无实际帮助。
中欧国际工商学院卫生与政策中心主任蔡江南用了“虚体”这个词，认为这些医联体经济独立核算，只是在技术和服务上进行一定程度的合作。
南方日报记者在走访时发现，有些三甲医院和基层医院的合作确实停留在“派专家下基层开讲座”的层面。在部分医联体内部，信息化建设也仍未跟上节奏，即就诊信息不互认，医疗数据不共享。患者行走于系统内部时，仍需花费时间和金钱重新检查，转诊流程冗繁。
在有的医联体内部，双向转诊成了一句空话。病人只往上走，不往下转，医联体成为三甲医院吸病人、走流量的工具，背离了分级诊疗的初衷。
北京友谊医院理事长刘建在接受采访时表示，大医院“虹吸”现象依然存在。病人是医院生存之本，公立医院虽然姓“公”，目前仍需要靠经营收入来养活自己。若将病人全部留在基层，大医院的门诊量就会骤降。此时若没有提高其他收入的方式，那医院的运营就陷入困难，医务人员收入减少，改革陷入了死胡同。
“毕竟，哪有医院把病人往外推的道理。”王斌说。因此，他将患者由上转下的比例设定为医联体成功与否的标准之一，“否则，家门口看病就是空谈了”。
在大医院内部，博弈也无处不在。一位三甲医院科主任表示，若把名医派驻基层，病人数量就会减少。随之而来的是，科室经营有难处，科室人员收入下降，积极性受挫。
也许因为如此，王斌说，他的重要任务不是看病人，而是教基层医生看病人。他希望通过教学和培训，提高基层儿科医生服务能力，让他们有能力解决更多常见病、多发病。
不过现实是，并非所有医生都有王斌这样的积极性。一名三甲医院主治医师说，医院科研任务量大，病人多，忙得不可开交。若要到医联体单位去挂职，对他的职业晋升道路益处不大。“要是缺乏激励机制，我是不愿意。”
技术和人才下沉缺乏动力的问题摆在眼前，加上基层医疗资源有限，医生技术水平提升需要时间，容易对大医院产生依赖，如此一来，一些医联体成为了大医院“吸病人”的“流量”入口。
中国医院协会原副秘书长庄一强表示，若不及时应对大医院“虹吸效应”，不仅会吸病人，还会吸医生、护士，导致“大树底下寸草不生”。
寻找“公约数”
成功的医联体需要四个纽带：利益纽带、技术纽带、IT纽带和行政纽带
如何解决医联体内部各自为政、关系松散的问题？如何才能减缓虹吸效应，让医联体发挥出应有作用？
业界人士较为统一的观点是，首先在于打通医联体内部人、财、物的流动。目前，医联体内医院分属各级别政府管理，资产归属各级医院所有。同时，医疗单位仍保持独立法人机构运作，在人事安排、医院管理上缺乏统一操作。
针对松散这一问题，瞿佳认为，可在体制机制上有所创新，可模仿民营医院成立医疗集团，以大带小，破除医疗僵局。
李玲观点相似，认为医联体建设得靠大医院牵头，和基层医院协作，让人力、财力和物力下到基层，让基层医院留得住、接得住病人。
强基层首先要强人才，好医院才有好医生。然而，基层人才紧缺一直是老大难问题。
南方医科大学珠江医院院长王前建议，医院可长期派驻专家组织薄弱科室的业务学习，承担疑难病会诊、高难度手术的传帮带工作。基层医生有机会到上级单位学习管理理念，在管理模式和流程上与三甲医院对接，实现医联体内部的同质化。只要医联体内部以同质化服务为目标，帮带自然而然会落实到科室与科室间，甚至是科室医生间“点对点”上，更为精准。
一名三甲医院医生提出另一种思路——鼓励医生多点执业。若允许中心医院医生到下一级或者更基层的地区执业，“看病难”问题将会得到缓解。
南方日报记者了解到，2017年广东就推出县级医院人才培养“三羊计划”，即医院领导要当好“牧羊人”、学科带头人要当好“领头羊”、普通技术人员当好“羊群”。
为了提升“牧羊人”的能力，省卫生计生委牵头启动了县级医院管理培训项目。来自100多家县级医院的600多名院长、副院长、职能部门负责人将接受为期3年的培训，学习先进医院的管理理念和经验。其中，升级建设为县级医院的45家卫生院的管理者成为重点培训对象。这也是我省首次集中对县级医院管理者进行管理培训，旨在依托省内顶级医院、汇聚省内优质医疗资源，为我省县级医院培养一批具有现代医院管理水平和核心竞争力的管理人才。
2018年1月，广东又启动了全省基层卫生填洼计划项目，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等单位，计划用三年时间，培养1.8万名“健康守门人”，补足基层卫生人才缺乏短板，强化基层卫生人才队伍整体素质。
针对双向转诊秩序建立的问题，广东省人民医院党委书记耿庆山在2018首届中国（广东）卫生与健康峰会上建议，省级医院直接和地级三甲医院签约，接收由地级三甲医院上转的病人，不越级接收病人，建设一套省市县三级转诊体系。
针对就诊信息不互认的问题，中科院上海技术物理研究所研究员张建国建议，打造医联体内部的第三方独立影像中心，这样既提高了诊断率，也打破了就诊信息壁垒，一定程度上缓解了看病难、看病贵问题。
庄一强说，成功的医联体需要四个纽带：利益纽带、技术纽带、IT纽带和行政纽带。若找不到对双方都有效益的“公约数”，那医联体就变成了各级医院“花式抢病人”的载体。
王斌也认为医联体系统中存在着各级医院的“平衡点”。在此处开展改革，既能喂饱各级医疗机构，也能让百姓收获最佳的就医体验。
利益平衡点是什么？“患者的交换吧。把常见、多发病留在基层，疑难杂症转到系统内的‘老大哥’医院，你好我好大家好。”王斌说。
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