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只因少做一项检查 食欲缺乏女性竟进展直至神志不清

2018/11/5 作者:殷立新 王绵 张力辉   来源:内分泌科常见病用药处方分析 我要评论0
Tags: 食欲缺乏  女性  神志不清  
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46岁女患者,2年前出现食欲缺乏,相关检查提示低钠低氯血症、甲状腺功能减退症,给予甲状腺片治疗半年甲状腺功能正常遂停用。1周前因感冒后出现恶心、呕吐,2天前出现意识不清来诊。事实上,该患者2年前就诊时就提示垂体TSH的储备功能已经受损,但医生并没有进行进一步的检查,导致患者病情逐渐进展直至神志不清。那么,该患者如何给药呢?

病史摘要:患者,女性,46岁。2年前出现食欲缺乏,无恶心、呕吐,当时查电解质示低钠低氯血症,甲状腺功能示甲状腺功能减退症,给予甲状腺片治疗,治疗半年查甲状腺功能正常,停用甲状腺片。1周前因感冒后出现恶心、呕吐,查电解质示血钠100.7mmol/L,血钾2.4mmol/L,血氯76.8mmol/L,血糖2.9mmol/L,补充氯化钠、氯化钾及葡萄糖后好转,2天前出现意识不清来诊。既往分别于9年前和7年前顺产2次,无产后大出血史,产后无乳但月经正常,目前仍有月经,但3~4个月来潮1次。

查体:T35.5℃,BP110/70mmHg,神志不清,眉毛外1/3脱落,腋毛脱落,阴毛稀疏,右侧鼻翼局部红肿,有皮损。两肺呼吸音清,心率65次/分。血钠124mmol/L,钾2.95mmol/L,氯95mmol/L,HGB98g/L,血糖2.1mmol/L。肝、肾功能正常。甲状腺功能:FT30.96pmol/L,FT44.75pmol/L,TSH7.9mU/L。垂体激素ACTH<10pg/ml,GH0.09pg/ml,PRL5.11ng/ml,FSH12.82mU/ml,LH8.88mU/ml。头颅CT未见异常,垂体MRI:空蝶鞍。肺CT:两肺下叶背段多发斑片状高密度影。尿游离皮质醇54.9nmol/24h。

诊断:1.空泡蝶鞍综合征,腺垂体功能减退症,垂体危象。

2.鼻部疖肿。

3.肺炎。

处方:1.静脉建立两条液路。

2.50%葡萄糖注射液20ml×2支

用法:40ml即刻快速静脉注射。

3.氢化可的松琥珀酸钠注射液100mg×1支

用法:一次100mg,溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注,一日2次。

4.注射用头孢呋辛钠1.25g×2支

用法:一次2.5mg,溶于0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注,一日2次。

5.氢化可的松片20mg×30片

用法:一日2次,早8:0020mg,午16:0010mg,口服(停用静脉糖皮质激素后开始服用)。

6.左甲状腺素钠片50μg×10片

用法:一次12.5μg,一日1次,口服。

分析与结果:空泡蝶鞍综合征是指蛛网膜下隙从鞍膈与垂体柄相接处疝入蝶鞍并被脑脊液填充的临床现象。常见病因有鞍膈孔增大、先天性鞍膈发育缺陷、妊娠期垂体肥大、鞍内肿瘤囊性变等,常见诱因有垂体瘤手术或放疗、垂体瘤梗死、卒中或退变、希恩综合征、淋巴细胞性垂体炎等。如果使垂体组织丧失50%以上时会出现腺功能减退的症状。腺垂体功能减退的临床表现与激素缺乏的严重程度以及激素缺乏发生的速度有关。该患者为中年女性,产后无乳但月经正常,2年前逐渐出现了消化道症状,电解质紊乱,进行了甲状腺激素水平的检测,发现甲状腺激素水平明显低于正常,但TSH水平稍高于正常,提示垂体TSH的储备功能已经受损,但当时并没有进行垂体其他激素水平的检测和影像学检查,致使患者病情逐渐进展,直至出现了意识障碍。

本次住院后,在积极治疗垂体危象的同时,进行了相关激素水平的检测和影像学检查,明确患者存在腺垂体功能减退症。

经上述治疗2天后患者意识转清。3天后血钠升至138mmol/L,血氯108mmol/L,血钾3.38mmol/L,空腹血糖4.42mmol/L。继续治疗肺炎,10天后出院,院外继续激素替代治疗。



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