病例分享｜多学科团队助力，同时性转移性直肠癌转化成功并同期切除
2019-02-26 佚名 肿瘤资讯
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,肝脏是结直肠癌远处转移的常见器官。同时性结直肠癌肝转移患者的肿瘤生物学行为较差，手术根治切除是患者获得长期生存的重要治疗手段。但手术时机的选择、术前术后辅助性放化疗方案的制定等问题均无高级别证据给予定论，应提倡多学科诊疗团队（MDT）对患者进行全面评估，制订个体化诊疗方案。本文通过一个mFOLFOX6+西妥昔单抗（爱必妥）转化成功，同期切除并获益的病例，介绍目前有关
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,肝脏是结直肠癌远处转移的常见器官。同时性结直肠癌肝转移患者的肿瘤生物学行为较差，手术根治切除是患者获得长期生存的重要治疗手段。但手术时机的选择、术前术后辅助性放化疗方案的制定等问题均无高级别证据给予定论，应提倡多学科诊疗团队（MDT）对患者进行全面评估，制订个体化诊疗方案。本文通过一个mFOLFOX6+西妥昔单抗（爱必妥）转化成功，同期切除并获益的病例，介绍目前有关该类患者的临床治疗思路。
病史简介
患者男性，61岁，因“腹胀伴排便困难3个月”于2016年10月16日入院。既往史和家族史无特殊。患者一般情况为BMI 20.4 kg/m2；ADL Ⅰ级；ECOG评分，0分；BSA 1.67m2。体格检查：腹软，腹部无明显压痛，反跳痛，直肠指检距肛7cm未及肿块，指套未见染血。血常规、肝肾功能均正常。肿瘤标记物：CEA 15.2 ng/ml，CA19-9 267.9 U/ml。肠镜检查（2016年9月20日）：距肛9cm可见一菜花状肿块，约占据3/4肠腔，质韧，触之易出血，表面污秽，肠镜可顺利通过。活检病理：中、低分化腺癌。分子病理检测：KRAS/NRAS/BRAF均为野生型。心电图、肺功能、心超等未发现明显异常。
2016年10月14日外院直肠MRI（本院会诊）示：直肠中上段肿瘤，位于腹膜返折处，返折下段直肠外壁局部毛糙，系膜内1枚肿大淋巴结，无侧方肿大淋巴结。EMVI (-)，CRM (-)。MRI术前分期：mrT3aN1a。2016年10月18日胸部CT示：两肺多发小结节，结合病史，转移不能排除。
图1.2016年10月18日胸部CT检查结果
2016年10月19日上中下腹部增强CT结果示：直肠中上段局部肠壁增厚，最厚达1.9cm，管腔狭小，内缘尚规则，浆膜面毛糙，肝内多发类圆形低密度灶。直肠癌伴肝转移考虑。
图2.2016年10月19日上中下腹部增强CT检查结果
2016年10月23肝脏MRI结果示：左右肝内见多个类圆形及不规则形异常信号灶，肝内多发转移性肿瘤，肝多发囊肿。胆囊多发结石。
图3.2016年10月23肝脏MRI检查结果
第一次MDT讨论
临床诊断：同时性转移性直肠癌。临床分期：cT3aN1aM1，Ⅳ期 （肝转移灶10枚，两肺多发小结节，性质待定，建议动态观察）。原发灶：中高位直肠，可切除，中度风险，无症状。转移灶：初始不可切除（潜在可切除）。治疗目标：缩瘤，争取转化达成NED。治疗策略：患者左半野生，建议采取了两药联合西妥昔单抗的化疗方案，4个疗程后评估可否进行局部治疗。2016年10月24日起予mFOLFOX6+西妥昔单抗（奥沙利铂140mg+氟尿嘧啶650mg+亚叶酸钙650mg+氟尿嘧啶 4000mg civ 46h+西妥昔单抗 800mg，q2w）共4周期。毒副作用：Ⅰ度消化道反应，Ⅱ度骨髓抑制，Ⅱ度痤疮样皮疹。
图4.肝转移病灶个数
? 治疗4个疗程疗效对比
化疗4个疗程后肿瘤标志物显著降低。
图5.化疗前后肿瘤标志物变化
2016年12月15日胸部CT检查结果示：两肺内多发小结节影，对比2016年10月18日CT片基本相仿。
图6.化疗前后胸部CT检查结果对比
2016年12月16日上中下腹部增强CT检查结果示：直肠癌伴多发肝转移，对比2016年10月19日CT直肠内病灶较前缩小，肝内病灶缩小。
图7.化疗前后上中下腹部增强CT检查结果对比
2016年12月23日肝脏MRI检查结果示：肝内多发转移性肿瘤，对照2016年10月23日MRI病灶明显缩小。
图8.2016年12月23日肝脏MRI检查结果
肝转移靶病灶的评估结果示：选取的靶病灶，1枚缩小46.2%，1枚缩小57.4%，都超过了30%，疗效达到了PR。
图9.化疗前后肝转移靶病灶MRI结果对比
第二次MDT讨论
疗效评价：PR。肺多发结节：治疗前后形态大小无变化，基本排除转移，建议PET-CT排查。下一步治疗策略为原发灶，可切除；肝转移灶，9 枚；肝储备功能，ICG 15min: 5.4%，可R0切除；建议行原发灶和肝转移灶同期切除术。2016年12月20日PET-CT结果示：直肠癌伴肝转移术后及化疗后改变，双肺内散在多发小结节影，PDG代谢未见增高。
图10.治疗后胸部CT平扫（薄层）和PET-CT结果
? 直肠癌根治术+肝转移瘤切除
完善检查后，于2016年12月23日行直肠癌根治术+肝转移瘤切除，在肝脏切除时，结合术中B超，采用了尽量保留肝实质的肝脏切除法，具体切除法为：肝转移灶规则切除Ⅰ（1），肝转移灶楔形切除Ⅱ（1），肝转移灶剜除术Ⅳ（1）、Ⅴ（2）、Ⅵ/Ⅶ（1）、Ⅶ（2）、Ⅶ/Ⅷ（1），肝转移灶盲切Ⅵ（1）。
图11. 肝转移瘤切除
? 术后评价及复查
直肠癌术后病理：病变符合化疗后改变，可见纤维组织浸润，炎症细胞浸润，直肠中低分化腺癌，侵犯至浆膜，侵犯脉管。两端切缘阴性。TRG：3 级（ Mandard法）；经多人多次仔细查找，肠周淋巴结9枚未见癌转移。免疫组化：CK7(+), CK20(+), CDX2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+), PMS2(+)。
肝脏术后病理（共10枚结节）及TRG分级（Mandard法）。病灶 1、2、6：肝脏坏死结节，区域见少量退变细胞，结合病史符合肠癌肝转移治疗后改变；TRG，1 级。病灶 5、7、8：中分化腺癌伴坏死、钙化，符合肠癌肝转移治疗后改变；TRG， 2级。病灶 3、4、10：中分化腺癌伴坏死、钙化，符合肠癌肝转移治疗后改变； TRG，3级。病灶9：中分化腺癌伴坏死，符合肠癌肝转移治疗后改变；TRG，4级。
这里比较有意思的是Ⅵ段的第7枚肿瘤，其在影像学达到了CR，但是切下来以后是有癌细胞存在的，TRG 2级；病灶1、2、6在影像学上并没有达到CR，但是术后病理并未找到癌细胞，TRG 1 级。说明cCR与pCR并不完全符合。
术后1个月复查：全腹增强CT (2017年2月4日 )：肝转移瘤术后+直肠切除术后改变。肝胆MRI (2017年2月6 日)： 肝转移瘤切除术后改变。肺部CT（2017年2月6日）：双肺多发结节，较前相仿。肿瘤标记物 (2017年2月6日) 为CEA 2.7 ng/L，CA199 16.8U/ml。术后1个月疗效评估：NED。
? 原方案围手术期治疗与随访
2017年2月7日起予mFOLFOX6 +西妥昔单抗 q2w×8，完成围手术期治疗，剂量同前。毒副作用：Ⅰ度消化道反应；Ⅱ度周围神经毒性；Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制，集落刺激因子处理后好转；Ⅱ度的痤疮样皮疹。
2017年5月血肿瘤标记物、CT、MRI评估: NED。2017年6月起：因慈善赠药，患者要求西妥昔单抗 800mg q2w 继续治疗，3个月随访1次。末次随访时间：2018年12月，血肿瘤标记物、CT、MRI评估: NED，DFS=24个月。
治疗总结
患者男性，61岁，因“腹胀伴排便困难3个月”于2016年10月16日入院。2016年10月确诊为同时性转移性直肠癌。2016年10月24日起予mFOLFOX6+西妥昔单抗（奥沙利铂140mg+氟尿嘧啶650mg+亚叶酸钙650mg+氟尿嘧啶4000mg civ 46h+西妥昔单抗 800mg，q2w）共4周期。2016年12月转化成功，同期行直肠癌根治术+肝转移瘤切除。2017年2月7日起予原方案完成围手术期治疗。3个月随访1次，末次随访时间：2018年12月。
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