病例1
【病例资料】
患者男性，43岁。
主诉：尿频、尿急2年。
现病史：患者自2年前出现尿频、尿急症状，夜尿2～3次，日尿5～7次。无发热、腰痛，无尿痛，无血尿、脓尿史，无间断排尿及排尿不畅感。
【体格检查】
一般检查：体温：36.3℃，心率：72次/分，血压：130/80mmHg，呼吸：18次/分。患者卧位、神志清，心、肺未见异常，腹软，无明显压痛，无包块，移动性浊音（-），肾区叩痛（-），输尿管径路压痛（-），耻骨上叩鼓，膀胱未及，前列腺Ⅰ度，质韧，中央沟存在，未及触痛及结节。
【辅助检查】
实验室检查：血常规及血生化：无特殊异常。
影像学检查：
腹部B超：膀胱左侧壁、前列腺左侧叶、左侧盆壁之间肿物，约.2cm×6.2cm×4.7cm大小，类圆形，边界清，见包膜，内部回声不均，不除外神经源性肿瘤。残余尿93ml。前列腺V=30ml，内腺体积3ml，前列腺内腺回声不均匀，结节感不明显。
盆腔CT（图37-1）：膀胱左后下方见一巨大类圆形软组织密度实性肿块，大小约7.7cm×5.0cm×5.7cm，边缘尚光滑，内密度尚均匀，边界清，增强后可见轻度强化；局部与前列腺及膀胱分界不清。盆腔内可见多个小淋巴结影。
图37-1-1 盆腔CT
图37-1-2
图37-1-3
膀胱镜检查：尿道通畅、黏膜光整，无梗阻。膀胱内黏膜未见充血水肿新生物，膀胱前壁呈外压性改变。双侧输尿管口清晰可见，喷尿清。
【术前诊断】
盆腔肿物
膀胱平滑肌瘤？
膀胱平滑肌肉瘤？
前列腺肉瘤？
【治疗经过】
手术治疗：全麻下盆腔肿物联合膀胱部分切除术。
术中所见：膀胱前壁及左侧壁椭圆形肿物7.5cm×5.0cm×4.5cm。
手术过程：取下腹正中切口探查，见肿瘤位于膀胱前壁及左侧壁，呈椭圆形，约7.5cm×5.0cm×4.5cm大小，与膀胱壁关系紧密，与周围界限清，活动性可。打开膀胱，将肿物联合部分正常膀胱壁完整切除。缝合膀胱，置膀胱造瘘管，逐层关腹（标本见图37-2）。
【术后诊疗】
图37-2 椭圆形肿物
诊断：膀胱平滑肌瘤。
门诊随访：患者尿频、尿急症状改善，未见膀胱肿物复发。
病例2
【病例资料】
患者女性，56岁。
主诉：体检发现盆腔肿物1个月。
现病史：1个月前，患者妇科B超体检偶然发现膀胱实性占位，无任何临床表现。
【体格检查】
常规查体：未发现阳性体征。阴道双合诊：左下腹可触及直径约5cm的肿物，阴道前壁可触及肿物下极，活动度可，无压痛。
【辅助检查】
实验室检查：血、尿常规及血生化检查未见异常。
影像学检查：
B超：膀胱左侧壁可见4cm×5cm的高回声占位，占位可见到血流信号。
CT扫描：子宫左前方见一类圆形软组织密度影，病变向下与宫颈分界不清，平扫CT值37HU，强化后均匀强化，CT值48HU，膀胱充盈良好，壁不厚，腔内未见异常密度影，延迟后左侧壁可见肿物外压影（图37-3，图37-4）。
膀胱镜检：膀胱左侧壁可见半球形肿物突入膀胱，直径约6cm，肿物表面黏膜与膀胱黏膜相同，可见血管纹理，表面无出血。
是否需要进行其他的检查？如膀胱镜活检或诊断性电切术？
作者认为：因膀胱镜检查发现肿物表面黏膜与膀胱黏膜相同，且肿物表面无出血，说明肿瘤很可能来源于膀胱结缔组织而非源于尿路上皮。鉴于膀胱活检钳取材深度有限，肿物的良、恶性质从患者病史和影像学检查分析良性病变的可能性较大，因此我们术前未行膀胱镜活检或诊断性电切术。
图37-3 CT 平扫膀胱左侧与子宫交界处可见一类圆形肿物，边界较清晰
图37-4 增强扫描肿物有所强化，以周边增强为主
【术前诊断】
膀胱良性肿瘤？膀胱癌？
【治疗方案】
1. 膀胱部分切除术（开放手术或腹腔镜手术）？
2. 经尿道膀胱肿瘤电切术？
【治疗经过】
完善相关检查后行经腹腔腹腔镜膀胱肿物切除术。
术中所见：采用全麻下、经腹腔入路、腹腔镜膀胱肿物切除术。术中寻至肿物部位，依次切开膀胱腹膜反折处腹膜、膀胱浆膜层，沿肿瘤表面游离肿瘤并完整切除肿瘤。该肿瘤呈结节状，表面光滑，肿瘤大体标本见图37-5。
图37-5 切面乳白、质韧，编织状，大部分有包膜
【术后诊断】
膀胱平滑肌瘤
【术后诊疗】
患者术后1周出院，排尿正常，无并发症发生。随访半年未发现肿瘤局部复发。
【讨论内容】
文献综述：膀胱平滑肌瘤为最常见的非上皮来源的膀胱良性肿瘤。文献报道其发病率约占膀胱肿瘤的0.04%～0.5%，高发年龄为50～70岁，且女性多见，约占76%。该病病因尚不清楚，多数学者认为致癌因素导致了平滑肌瘤的形成。膀胱平滑肌瘤可发生于膀胱的任何部位，根据肿瘤部位与膀胱壁的关系病理学上分为膀胱黏膜下、膀胱壁间和膀胱浆膜下三型，其中以膀胱黏膜下型最为常见，约占63%，其次为浆膜下型，约占30%，膀胱壁间型占7%。肿瘤组织由成束的纵横交错的平滑肌纤维组成，呈编织状或漩涡状，平滑肌细胞分化成熟，无异型性，无病理性核分裂，平滑肌染色阳性。肿瘤多包膜完整，表面有正常膀胱黏膜组织覆盖。多为球形，少数呈分叶状或结节状，偶有蒂，组织学上与子宫平滑肌瘤相似，呈白色或淡红色，邻近的膀胱固有肌层不受侵犯。免疫组化：对肌源性标记如SMA，Actin表达强阳性，Desmin，Vimentin呈阳性，CD34多呈阴性，S-100，C-kit均呈阴性。
根据肿瘤发病部位的不同，临床常表现为排尿梗阻、排尿刺激症状、血尿，部分患者可无症状。据资料统计表现为梗阻症状的占50%，排尿刺激症状的占8%，血尿的占11%，无症状的占19%。肿瘤位于膀胱颈部时，其临床症状出现较早，以黏膜下型多见，多表现为排尿梗阻和排尿刺激症状。症状严重者可出现压力性尿失禁，甚至导致输尿管反流。当肿瘤位于膀胱颈部时，患者症状出现较早，表现为膀胱出口梗阻和排尿刺激症状，症状严重者可出现压力性尿失禁，甚至因膀胱出口梗阻导致输尿管反流，引起梗阻性肾衰竭。壁间型肿瘤常出现肉眼血尿。膀胱顶部肿瘤常较大，出现症状较晚，多为浆膜下型。由于肿瘤呈膨胀性生长，常表现为下腹痛和腹部包块，向盆腔内突出，与周围组织器官关系密切，有时较难判断肿瘤来源。对于少数患者，膀胱平滑肌瘤是引起顽固性盆腔痛的病因。
膀胱平滑肌瘤的诊断主要依靠辅助检查，包括B超、IVU、CT、MRI、膀胱镜检及镜下活检，以明确诊断。B超检查可判断肿瘤大小、部位和范围及与周围组织的关系，对诊断膀胱平滑肌瘤是最经济、实用的检查方法。膀胱平滑肌瘤的B超表现通常为低回声肿块，肿瘤表面膀胱黏膜为强回声。膀胱平滑肌瘤的CT值在30HU左右，通常表现为膀胱内实质性肿瘤，表面覆以光滑黏膜，与膀胱组织有较清楚的界限，少数肿瘤可见中心坏死区，呈不同程度强化。MRI的诊断原则与CT相同，通常T1W1上呈等或略高信号，T2W1上呈低于尿液略高信号。排泄性静脉尿路造影（IVU）有助于了解肾功能及上尿路积水情况，对手术治疗有一定指导作用。膀胱镜检查可见膀胱内半球形或团块状隆起，肿瘤表面多被覆正常的膀胱黏膜，少数病例肿瘤表面黏膜形成溃疡或糜烂容易误诊为恶性肿瘤。对肿瘤表面黏膜有异常改变的，应取组织行病理检查。可行深部穿刺活检提高诊断率。
膀胱平滑肌瘤的治疗主要依靠手术。可采用肿瘤剜除术、膀胱部分切除术和经尿道膀胱肿瘤电切术等治疗膀胱平滑肌瘤。手术方式的选择应根据肿瘤大小和位置决定。黏膜下肿瘤或瘤体有蒂突入膀胱者，可行经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT）。对于腔内治疗困难者，亦可试行腹腔镜下手术，如Castillo等曾应用腹腔镜行膀胱部分切除治疗膀胱左前壁平滑肌瘤，亦有膀胱镜辅助的腹腔镜膀胱部分切除的报道。
膀胱平滑肌瘤属于良性肿瘤，预后良好，国内外尚未见该病复发和恶变的报道。但该病应注意与恶性肿瘤如移行细胞癌，尤其是平滑肌肉瘤相鉴别。影像学检查结合膀胱镜是术前诊断的关键，术前病理活检或术中病理冰冻切片对确诊肿瘤性质至关重要。术后应采取积极的随访措施，每3～6个月进行尿细胞学及B超检查，对检测肿瘤复发及有无并发泌尿系恶性肿瘤有重要意义。
【专家点评】
诊断问题：在膀胱平滑肌瘤的诊断上应注意：当膀胱平滑肌瘤向腔内外生长时，可表现为膀胱外的肿瘤征象，在定性上应结合膀胱镜检查有助于鉴别，必要时血管造影有助于良恶性肿瘤的鉴别，最后明确诊断有赖于手术及病理结果。
此外，膀胱平滑肌瘤应与妇科肿瘤相鉴别。膀胱平滑肌瘤多发于女性，好发于膀胱三角区及侧壁，组织学上与子宫平滑肌瘤相似。妇科肿瘤为妇科常见疾病，常有四大表现：月经改变、腹痛、大小便改变、肿物。常见于30～50岁妇女，但有时与外科下腹部肿瘤不易区分。
鉴别诊断难点：与非膀胱来源的肿瘤（如阴道、子宫等）、异位嗜铬细胞瘤及膀胱腺癌或鳞癌相鉴别：①妇科肿瘤常伴有阴道出血和下腹疼痛，相应的妇科体检可帮助诊断；②位于膀胱的异位嗜铬细胞瘤多有排尿时心悸、头晕、血压增高等症状，肾上腺生化检查和同位素扫描有助于诊断该肿瘤；③膀胱腺癌或鳞癌多有血尿病史，膀胱镜检+活检可明确诊断。
治疗问题：
1. 手术方式及特点 手术方式的选择应根据肿瘤大小和位置决定。通常瘤体较大，基底部较宽者，可采用肿瘤剜除术和膀胱部分切除术治疗。黏膜下肿瘤或瘤体有蒂突入膀胱者，可行TURBT术。对于腔内治疗困难者，亦可试行腹腔镜下手术及膀胱镜辅助的腹腔镜膀胱部分切除术。
2. 术后注意事项 应根据肿瘤位置、切除的范围及深度注意并发症的发生，如局部漏尿、膀胱迟发出血、膀胱阴道瘘的发生。对切除范围大、深度大的病例除局部保留引流管外，还应保留膀胱导尿管1周以上，并保证尿管通畅以防止上述并发症的发生。
3. 治疗难点、心得体会及建议 膀胱平滑肌瘤属于预后良好的良性肿瘤，目前国内外尚未见该病复发和恶变的报道，但该病应注意与恶性肿瘤如移行细胞癌、平滑肌肉瘤相鉴别。术前病理活检或术中病理冰冻切片对确诊肿瘤性质至关重要。术后应积极随访。
术后注意事项、并发症及处理：术后注意事项、并发症及处理参考相应术式（肿瘤剜除术、膀胱部分切除术或经尿道膀胱肿瘤电切术）的不同而定。建议术后采取积极的随访措施，每3～6个月进行尿细胞学及B超检查，对检测肿瘤复发及有无并发泌尿系恶性肿瘤有重要意义。
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