众说纷纭—心脏骤停治疗温度选择

2013年美国心脏协会年会（AHA 2013）上，公布了一项随机双盲平行对照研究——心脏骤停患者目标体温管理（TTM）（AHA 2013：心脏骤停后低温治疗：不是越冷越好），结果显示心脏骤停患者体温降至33°C后的表现并不比那些降温至36°C的患者好。

研究结果不仅是对传统的心脏骤停低温急救方案的质疑，也引起了读者的极大关注。许多读者就此致信NEJM杂志表达了自己的看法及意见。

评价及建议

Gaetano Perchiazzi等人指出，我们在治疗中有时会更关心患者神经系统的预后情况，希望患者能获得预期的神经系统治疗效果，同时有研究显示患者神经系统病变的严重程度取决于灌注后降温延迟时间的长短。

另一方面，他们认为如果患者心脏骤停时间较长，低温降低神经系统代谢这种方式对于受损结构无实际作用。

他们在来信的最后指出，因为在恢复自主循环的时间方面，心脏骤停事件之间存在差异，所以研究者应该为每种治疗方案找出适用症正确的患者亚组。

瑞典研究者Nordberg博士认为，如果我们真的要弃用故有的治疗方案，我们必须还要回答几个此研究还没解答的问题。其中重要的一点事，在心肺复苏术（CPR）早期开始降温或有治疗效果。

他认为人们在临床治疗中常常延误了最佳低温治疗时机。他还特别提到了一种低温治疗方式——经鼻蒸气冷却术，他指出该方式可以有效降温，同时可以避免低温生理盐水造成的血流动力学副作用。

信的最后，他认为研究提到的降温4小时的治疗时间窗对预后有很大影响。

Glenn M. Eastwood等人认为现行的心脏骤停治疗方案确实需要改进。他们分析比较了澳大利亚及新西兰的研究数据与欧洲及该研究所得，得出的结论是不管是欧洲，还是澳大利亚、新西兰，心脏骤停住院死亡率并没随着时间而改变。

质疑之声

韩国研究者Sungho Oh博士在信中表示了对该研究评价标准方面的质疑。他指出，研究者根据脑功能分级（CPC）及改良Rankin量表为标准制定了研究神经系统评价。但是上述两种评分方式是用来评估患者日常生活中的神经系统状况，在患者认知功能障碍时并不适用。

他表示，在我们解决这个问题之前，我们不能 “抛弃旧方案”。

Taccone博士等指出，研究中适用的咪达唑仑和丙泊酚等药物可以带来额外的神经保护作用，但是研究者却没有给出用药剂量。另一个问题是，虽然人们已得知心脏骤停后早期血流动力学优化治疗改善神经系统预后，但是在复苏后综合症方面我们并没有相应的治疗指南。

他们指出研究的结果显示较低温度可能导致器官灌注不足，因此温度过低可能有一定的潜在危害性。

美国研究者Stub博士认为该研究的一些处理方式可能削弱了33℃低温方案的治疗效果。

该研究在治疗中用较短的时间达到降温治疗值，这种快速降温可能造成灌注损伤；另一方面，患者接受的镇静治疗也可以削弱降温治疗的效果。

另一位美国研究者 Varon博士认为研究选取患者的方式并不合理。他指出，临床医生很可能下意识的选取了那些适合“常规”治疗方案的患者进行研究，这就造成了对患者的“预选”。该研究在每个中心每月只选择一例患者，这很可能受到了“预选”作用的影响。

结语

总的来看，在心脏骤停低温治疗温度方面选择方面，我们不能过于武断。引用 Varon博士的话“我们不应着眼于保持何种温度，而是应该确定我们在具体治疗中需要什么样的温度。”

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