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“受追捧”的维生素D,一次次令人失望的研究结果

2019-11-14 作者:医咖会   来源:医咖会 我要评论1
Tags: 维生素D  

近年来,维生素D一直备受关注。除了体内钙平衡和骨骼健康相关作用,动物研究还发现维生素D缺乏与许多慢性病高血压糖尿病,自身免疫性疾病,恶性肿瘤等)有关。观察性研究也表明,维生素D缺乏与高血压糖尿病,心血管疾病、自身免疫性疾病、癌症风险增加存在相关性。

近日,JAMA刊登了一篇文章,提到了维生素D和不同疾病相关性的众多RCT,但结果并不如预期的那样乐观,多项试验都未能证明补充维生素D的明显益处。

既往医咖会也推送过维生素D相关的研究,点击了解:

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维生素D与心血管疾病

有研究显示,与安慰剂相比,补充维生素D并不能降低高血压前期和1期高血压患者的收缩压[1]。还有研究显示,与安慰剂相比,每月大剂量口服维生素D3并未降低心血管疾病或死亡的风险[2]。

维生素D最大试验是维生素D和Omega-3试验(VITAL),这是一项随机,双盲,安慰剂对照试验,包含25 871名参与者[3]。VITAL采用2×2因子设计,检验补充维生素D3(2000 IU / d)、omega-3脂肪酸二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸(1g/d)后,是否会降低癌症风险,以及心肌梗死、卒中或心血管死亡的复合心血管结局风险。中位随访5.3年,结果显示补充维生素D和补充omega-3脂肪酸均没有明显优于安慰剂。

维生素D与2型糖尿病

维生素D和2型糖尿病试验(D2d)的结果显示,与安慰剂相比,补充维生素D未能降低糖尿病前期患者发生2型糖尿病的风险[4]。

在JAMA新发布的一篇文章中,报告了VITAL-DKD研究的结果[5],这是预先定好的VITAL研究的进一步研究,包含1312名2型糖尿病参与者,同意额外在基线和随机分组2年和5年后测定肾功能和蛋白尿情况。

作者检验了以下假设:补充维生素D3和omega-3脂肪酸是否降低2型糖尿病的肾功能衰退率。主要结局是第5年相比基线时估计的肾小球滤过率(eGFR)的变化。

基线时,患者平均eGFR为85.8 mL/min/1.73m2,16%参与者eGFR低于

60mL/min/1.73m2,9%参与者的微量白蛋白肌酐比值大于30mg/g。25-羟基维生素D的平均水平为29.7ng/mL,50%参与者的25-羟基维生素D的水平低于30ng/mL。只有16%的参与者低于20ng/mL。

患者自我报告对干预措施的依从性极好,在第2年时干预组与安慰剂组血清25-羟基维生素D和omega-3脂肪酸水平存在显着差异。

分组后第5年,患者平均eGFR下降至73.5 mL/min/1.73 m2。尽管eGFR大幅度下降,但维生素D补充组和安慰剂组之间、omega-3脂肪酸补充组和安慰剂组之间的eGFR下降情况没有显着差异。

维生素D3组从基线到第5年的eGFR平均变化为 –12.3 mL/min/1.73m2,安慰剂组为 –13.1 mL/min/1.73m2(差异,0.9 [95%CI,–0.7 to 2.5] mL/min/1.73m2);omega-3脂肪酸组平均变化为 –12.2 mL/min/1.73m2,安慰剂组变化为 –13.1 mL/min/1.73m2(0.9 [95%CI,–0.7 to 2.6] mL/min/1.73m2),两种干预措施不存在显着交互作用。

补充维生素D或omega-3脂肪酸对蛋白尿也没有显示益处,并且两组间次要复合结局也没有明显差异。在一系列事后分析和敏感性分析中也未观察到差异,25-羟基维生素D水平的纵向变化与eGFR的变化之间没有关联。

VITAL-DKD是一项精心设计、患者依从性好且Power很大的研究,研究得出较为明确的结论:对于2型糖尿病患者,常规补充维生素D或omega-3脂肪酸并不能降低慢性肾病(CKD)的发病率或减慢eGFR的下降。

维生素D与慢性肾病

CKD患者的病理生理机制更为复杂。CKD患者与未患CKD的人群一样易受维生素D缺乏的影响。观察性研究表明,与普通人群一样,CKD和ESKD(终末期肾病)患者中25-羟基维生素D和1,25-二羟基维生素D的缺乏与死亡和其他不良结局存在相关性。

一项安慰剂对照试验(巧得很,这个研究也叫作VITAL,n = 281)表明,2型糖尿病和CKD患者中,在肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂的基础上,添加活性维生素D类似物帕立骨化醇,具有适度的抗蛋白尿作用。但其他随机安慰剂对照试验(样本量范围60到227)未发现帕立骨化醇对非透析依赖性CKD患者的左心室结构和功能的有益作用。

另一项安慰剂对照试验报道,在无继发性甲状旁腺功能亢进的976名患者中,另外一种活性维生素D类似物对ESKD患者的心血管结局没有益处。

尚无强有力的临床试验检验,维生素D2或D3、外源25-羟基维生素D或1,25-二羟基维生素D或其类似物是否可以减慢CKD向ESKD的进展。也尚无临床试验探索用于治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的维生素D补充策略,是否可以降低CKD和ESKD患者的骨折风险或改善其他临床结局。

VITAL-DKD研究[4]以及D2d试验[5]提供了强有力的证据,不支持常规维生素D3补充对绝大多数糖尿病前期患者或已确诊的2型糖尿病患者的肾脏保护作用,但也不能完全由此就阻断了未来探讨维生素D与CKD结局的研究。

VITAL-DKD研究的人群在基线时的25-羟基维生素D水平已接近正常,这就存在一个问题,即如果研究人群限制在中度或严重维生素D缺乏时,结果是否会有所不同。对基线25-羟基维生素D水平较低(<20和20-30 ng / mL)的患者进行事后亚组分析表明,补充维生素D的益处不明显。

但是,鉴于维生素D对骨骼健康有益处,将维生素D缺乏的患者随机分组,在评估CKD结局时让患者接受安慰剂治疗,这在伦理上也存在挑战。另一个问题是补充维生素D对基线时晚期CKD或更严重的白蛋白尿患者是否有益。

将VITAL-DKD及其先前的维生素D临床试验的结果与流行病学研究进行对比,流行病学研究显示维生素D缺乏会导致各种不良健康结果,这表明相关和因果截然不同。现在看来,先前流行病学得出的维生素D缺乏与不良健康结局之间的相关性,极大可能是存在混杂因素或因果倒置的原因。

对于很多既往认为与维生素D缺乏具有相关性的疾病,临床前阶段很可能导致了维生素D缺乏,随后在观察性研究中维生素D缺乏可“预测”临床疾病的发生。例如,由于疾病导致的体育活动减少可能会减少阳光介导的维生素D的产生,饮食的改变可能会减少维生素D的摄入。

参考文献:

1.Circulation. 2015;131(3):254-62.

2.JAMA Cardiol. 2017;2(6):608-616.

3.N Engl J Med. 2019;380(1):33-44.

4.N Engl J Med. 2019;381(6):520-530.

5.JAMA. 2019 Nov 8. doi: 10.1001/jama.2019.17380.

6.JAMA. 2019 Nov 8. doi: 10.1001/jama.2019.17302.



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136erSp****(暂无昵称)

学习了,不错的话题,非常精彩,受益非浅

(来自:梅斯医学APP)

2019-11-15 18:02:42 回复

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