尖锋档案：38岁男性ACS合并De-winter综合征1例
2018-04-04 阿拉蕾 中国医学论坛报
De-winter综合征的心电图特点和临床表现是什么，与NSTEMI或STEMI相比，它有何特点？此类青中年ACS患者，应如何制定合理的抗栓药物方案？
病例重点
De-winter综合征的心电图特点和临床表现是什么，与NSTEMI或STEMI相比，它有何特点？此类青中年ACS患者，应如何制定合理的抗栓药物方案？
病例提供者：蔡瀚 福建医科大学附属第一医院
患者，男，38岁。主诉：反复心前区疼痛1天，再发伴加重5小时。
现病史
此次入院前1天，患者平静状态下出现胸闷痛，呈压榨感，位于胸骨下段和剑突下，范围约1巴掌大小，无放射他处，程度不剧，尚可忍受，持续数分钟后缓解，症状与咳嗽、进食、弯腰等无明显相关，无大汗淋漓、晕厥、无反酸、嗳气，无心悸、气促，无恶心、呕吐等，当时未重视，未诊治。此后患者慢走时再次出现胸痛，性质及程度同前，停下休息数分钟后可缓解。
此次入院前5小时，患者休息状态时再次出现胸痛，性质及部位同前，程度逐渐加剧，不能忍受，伴大汗淋漓、恶心感，并呕吐胃内容物1次，量约100 ml，持续约30分钟，休息后不缓解，外院考虑“急性非ST段抬高型心肌梗死”，予硝酸甘油扩冠处理后感胸痛较前稍好转，转诊至我院继续治疗。
我院心电图显示：II、III、aVF、V3-V5、V7-V9导联ST段压低，予以阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀40 mg，硝酸甘油扩冠等处理后，患者自感胸痛较前好转。
既往史
体格检查
T：36.4℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：146/96 mmHg。神清，颈静脉未见明显怒张。双肺呼吸音清，闻及少许干湿性啰音，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线外0.5 cm，心率：102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无明显浮肿。
辅助检查
心彩超：左心增大（LVDd 5.32 cm，LVDs 3.9 cm），室间隔增厚；左室壁节段性运动异常，整体LVEF轻度下降（51.72%）。
TNI（急诊）：7.00 ng/ml。
心电图
入院诊断
1、急性非ST段抬高型心肌梗塞，Killip II级。
治疗经过
用6F JL3.5及JR3.5造影导管，造影结果显示：LM未见狭窄，osLAD90%狭窄，TIMI血流3级；pLCX心肌桥，收缩期压缩30%，OM未见狭窄，TIMI血流3级；RCA优势型，RCA、PLAT、PDA未见明显狭窄，TIMI血流3级。拟对LAD行PCI治疗。
经鞘内补充肝素4000 u，经6F ST 3.5，将Runthrough导丝送至LCX远端，将Versaturn导丝送至LAD远端，沿Versaturn导丝送入TREK球囊2.5×15 mm至LAD病处，以8-10 atm压力扩张，复造影残余狭窄30%-50%。
沿Versaturn导丝送入Xience Prime支架4.0×15 mm至LAD病变处，精确定位后先后均以14 atm压力释放，复造影支架贴壁良好，再沿Versaturn导丝送入TREK球囊2.5×15 mm至LAD病处，沿Runthrough导丝送入TREK球囊3.0×8 mm至osLCX，两球囊近端平齐后行“Y”支架吻合，精确定位后先后均以6-8 atm压力对吻扩张，复造影支架贴壁良好，未见明显残余狭窄，TIMI血流3级。术中造影剂用量约180 ml，术顺。
术后用药：拜阿司匹林 0.1 g qd，氯吡格雷 75 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔缓释片 95 mg qm，潘妥洛克片 40 mg qd，培哚普利 8 mg qd。
主要PCI图
临床思辨
目前大多数国内外指南对于ACS的患者推荐首先使用替格瑞洛，由于De-winter综合征常见于青中年男性，GRACE评分和CRUSADE评分常较低，风险评估为低危，故首先考虑予以氯吡格雷双联抗血小板聚集，随后根据患者的基因代谢类型调整用药。
使用替格瑞洛作为De-winter综合征双联抗血小板聚集的首选药物，目前缺乏大型临床研究。笔者认为，针对De-winter综合征，基因型为中、快代谢的患者，使用氯吡格雷和替格瑞洛获得的临床获益可能是相当的，但是替格瑞洛会适当增加出血风险。
对于这类青中年患者来说，往往是家庭的顶梁柱，不能停止繁重的社会工作，氯吡格雷每日1次的服药频率显然比替格瑞洛每日2次的服药频率获得的依从性高。
其余二级预防的用药，因这类患者较少合并高血压，ACEI和β受体阻滞剂的药量常使用不足。笔者认为，正是因为这类患者本身一般情况较好，在住院过程中可大胆进行ACEI和β受体阻滞剂最大剂量滴定，力争在出院时达到最大可耐受剂量。
本例患者未合并高血压，住院过程中使用8 mg的培哚普利和95 mg的美托洛尔缓释片，患者能够耐受，未出现低血压和心动过缓，这为广大医疗同仁提供了参考价值。
De Winter综合征
De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科医生De Winter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现模式。其心电图特点表现为：
胸前V1-6导联J点压低1-3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖。
QRS波通常不宽或轻度增宽。
部分患者胸前导联R波上升不良。
多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
临床特点为：
约占ACS患者的2.0%。
急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段，86%患者术前LAD血流为TIMI 0-1级，急诊PCI术后该ECG现象消失。
与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆固醇血症。
本例患者符合De Winter综合征心电图及临床特点，诊断明确。 De winter综合征与NSTEMI or STEMI相比，因其与非ST段抬高型心肌梗死的血管病变特点不相符，不能归为非ST段抬高型ACS，且由于其ST段一般始终不会抬高，也不能归为ST段抬高型ACS。故目前认为是一种特殊类型的高危ACS。
目前临床上对De Winter综合征认识不足，如若按GRACE评分进行分时诊疗，极易延误病情，使患者发展为STEMI。故在遇到青中年男性，较少心血管病危险因素，心电图符合De winter综合征改变时，应高度重视，尽快行急诊血运重建。
本例是1例典型的De-winter综合征患者，在急诊手术中，发现前降支开口处重度狭窄，介入治疗中应注意对回旋支的保护，前降支支架释放后，应酌情对开口处行对吻扩张，对吻扩张是球囊大小的选择应根据血管直径。
用药小贴士
近年来，欧美ACS指南对新型P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐。但是，“东亚悖论”现象对东亚ACS/PCI患者的抗血小板治疗提出挑战。
“东亚悖论”中指出，东亚ACS/PCI患者具有不同于欧美人群的自身特点。一方面，东亚ACS/PCI患者高血小板反应性更多，但是缺血风险与白人相似甚至更低。另一方面，具有更高的出血风险。
PLATO研究中，新型P2Y12抑制剂降低缺血风险，不增加出血风险。但是，基于东亚人群的PHILO研究、KAMIR-NIH研究等，结果显示，替格瑞洛复合终点事件相对发生风险高于氯吡格雷。
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