美国全新卒中指南发布！专家解析新指南有哪些亮点
2018-02-06 程忻，董强 健康报医生频道
1月24日~26日国际卒中大会在美国洛杉矶召开。《2018美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》（以下简称指南）的公布，使本次大会再次成为卒中领域的风向标，受到全世界临床医生和研究人员的广泛关注。
2018版指南已完全替代2013版急性期指南3和后续的更新4，涵盖成人急性缺血性脑卒中（AIS）院前治疗、急性期评估、静脉溶栓、血管内治疗、院内治疗，包括发病两周内的二级预防。新版指南在大会现场也受到了质疑和挑战，大会专门安排了两场新版指南的答疑。本文试着对指南的重要更新和受质疑点做一深度解读。
指南的写作委员成员会由美国心脏协会（AHA）卒中分会科学声明监督委员会任命，代表了卒中不同领域的专家，严格排除商业利益的影响，指南初稿再由4名同行和卒中分会科学声明监督委员会和领导委员会进行评审。指南采用了2015AHA推荐级别和证据水平，并采用了新版的排版方式，每一条新增或修改的推荐都有250字理由以及补充数据表格总结相关的主要研究。
1“舍近求远”获益待研究
自从血管内治疗被明确可以显著改善大血管闭塞患者的预后，学术界一直在探讨是继续使用drip & ship的模式（初级中心溶上栓送往高级中心），还是院前识别大血管闭塞后，直接送往具备血管内治疗的高级卒中中心。
对此，新指南新增推荐：如果某区域内存在多家可以静脉溶栓的医院，绕过最近的医院而将患者送至更高级别的卒中中心，包括可以行血管内取栓治疗的中心，其获益尚不清楚，需要进一步研究。绕过最近的有静脉溶栓资质的医院而去高级卒中中心，其额外的交通时间是否应该有上限规定，目前尚不清楚。因此，每个地区可以根据自身情况，制定合理的院前转运流程。
2 MRI检查非溶栓前规定动作
2013年美国急性期指南首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即病人到院至用药时间（DTN）需在60分钟内，新指南在此基础上提出初级目标是50%静脉溶栓患者DTN在60分钟以内，进一步的目标是50%静脉溶栓患者DTN在45分钟以内（IIb/C-EO级）。
新指南也首次提出50%静脉溶栓和/或血管内取栓患者，到院至首次脑影像在20分钟内完成，并指出大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。不推荐静脉溶栓前常规行MRI检查来排除颅内微出血，不应因行多模式CT或MRI，包括灌注成像等检查，而延误静脉溶栓治疗。
3 新型溶栓药被推荐
静脉溶栓的适应证和禁忌证在新指南中没有做大量修改。对于轻型非致残性卒中，无论是发病在3小时内，还是3小时~4.5小时，静脉溶栓是合理的，但应考虑治疗的风险获益比。
新指南指出静脉溶栓（桥接或未桥接血管内治疗）后24小时内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，但如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗栓可显著获益，而未给予抗栓治疗将增加出现严重不良结局的风险时，那么抗栓治疗是可以考虑的。不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。
新指南也首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见，相关研究显示TNK与tPA相比，安全性相似，但有效性比较尚不明确。新指南推荐在轻型卒中，无明确大血管闭塞的患者中，TNK0.4mg/kg团注可作为tPA的替代药物。TNK使用方便，从剂量而言价格较tPA便宜，可能更适用于大血管闭塞需要转运的患者。
4 拓宽时间窗乃最大更新
新指南最大的更新在于拓展了血管内治疗的时间窗，对6小时以外拟行血管内治疗的患者提出了多模式影像筛选（CT灌注、MRI弥散加权或灌注成像）的要求。新指南推荐：距最后正常时间6小时~16小时的AIS患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN或DEFUSE 3研究的其他入选标准，推荐机械取栓。距最后正常时间6小时~24小时的AIS患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。
然而，我们也应当看到DAWN和DEFUSE-3都是高度选择性的临床研究。正因为高度选择患者，其疗效显著，DEFUSE 3被誉为“史上疗效最佳（NNT=2）的AIS治疗研究”，那么最直接的问题是，血管内治疗的时间窗拓展到24小时，究竟可以增加多少患者获益呢？美国的数据显示，符合DAWN或DEFUSE 3研究的患者仅占发病24小时内AIS患者的2%~4%。非常有限的潜在获益人群，为之投入的人力、物力需要考虑。尽管指南根据上述两项研究，明确限定了超时间窗血管内治疗的适用人群，相信今后会有不少研究去拓展此入组标准，使更多患者获益。
5 血压管理目标被首次提出
对于6小时以内拟行血管内治疗的患者，新指南稍许修改了适应证，不再要求血管内治疗前必须使用tPA静脉溶栓，因五大血管内治疗荟萃研究11显示未予tPA溶栓的患者，血管内治疗仍能获益。
指南也首次提出血管内治疗患者的血压管理目标，在治疗过程中及治疗结束后的24小时内将血压调整至≤180/105mmHg是合理的。对于获得成功再灌注的患者，调整血压至≤180/105mmHg可能是合理的。血管内治疗的血压管理数据较少，既往研究大部分都参照了静脉溶栓后血压管理的目标值。在未开通血管前保持相对较高的血压水平以维系侧支，而获得再灌注后将血压控制在正常范围以下，是否可以提高患者的预后，有待于进一步研究。
指南指出在某些情况下，其他取栓装置可作为一线器械，但支架取栓器仍是首选。指南对于血管内治疗患者的麻醉方式没有给予明确推荐。
6 最受质疑的部分
院内治疗和辅助检查部分内容是新指南中最受质疑的部分，主要是一些治疗和检查推荐级别被降低：
预防下肢深静脉血栓，如果没有相关禁忌证，指南推荐间歇式气压压缩，而不推荐预防性使用皮下肝素或低分子肝素。最近的荟萃分析显示，预防性抗凝并没有改善结局或降低死亡率。预防性抗凝显著减少了症状性肺栓塞，和多为无症状性的下肢深静脉血栓，但同时显著增加了症状性颅内外出血，目前尚无工具预测哪类患者栓塞的风险高于出血的风险。
进食前吞咽功能筛查，在患者进食或服药前进行吞咽障碍筛查是合理的。其原因是并没有证据显示吞咽障碍筛查可以减少死亡或预后差。上述两项也是美国跟着指南走项目的重要质控指标，相互矛盾的推荐意见使美国医生纷纷质疑，不过指南写作委员会表示，质控指标应在指南更新后作相应修改，以反映现有的循证证据。
关于辅助检查，新指南提出可以导致治疗方式改变进而改善患者预后的辅助检查，才是具有良好的成本-效益。指南不推荐对所有患者常规行头颅MR、头颅CTA或MRA、长程心电监测、心超、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）筛查。指南指出没有RCT证据显示症状性颅内动脉粥样硬化狭窄患者的治疗，与其他考虑动脉粥样硬化导致的AIS有所不同。
急性颈动脉供血区轻型、非致残性缺血性卒中并适合颈动脉内膜剥脱或支架术的患者，指南提出应常规于入院后24小时内完成无创性颈部血管影像学检查，以便安排在发病后48小时~7天内完成手术。新指南对颈部血管手术的适宜时间做了修改。
指南永远是现有循证证据的总结，遵循指南是提高医疗质量的关键，但同时我们也看到在AIS诸多领域中存在证据不够或空白的地方，正是我们将来临床研究的方向。（文/ 复旦大学附属华山医院 程忻 董强）
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