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心血管难题解惑:70岁以上ACS患者该保守治疗,还是介入治疗?

2018-10-18 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0
Tags: 心血管  ACS  保守  介入  

老年急性冠脉综合征(ACS),是成年人急性冠脉综合征的一部分,是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死STEMI、急性非ST段抬高性心肌梗死NSTE-ACS和不稳定型心绞痛(UA)。前几日的GW-ICC大会上,来自中国人民解放军总医院的卢才义教授给大家分享一下老年ACS患者的介入治疗,对于高龄高危的ACS患者,卢教授在治疗上有什么观点呢?我们一起来看看吧!

老年ACS的疾病特点及治疗现状

老年人的ACSST段抬高的心梗为主,临床表现常常不典型不典型到什么程度呢有一半的人是典型的胸痛,或者典型的心电图表现,或者心前区疼痛。另外,有约10%的患者没有症状,那么,剩下的40%多是不典型的。这部分人群的不典型常常表现为:

首发症状不典型

不到半数老年ACS患者以胸闷或心前区疼痛就诊,5%-10%为无痛性急性心肌梗死;

疼痛部位不典型

疼痛部位可出现于腰背部、颈部、手指、牙床、咽喉;

心电图表现不典型

老年ACS患者另外一个特点就是冠脉病变较严重常表现为多支病变及弥漫性病变,而且这种表现跟年龄不平行,跟病情和他的症状表现不平行。不是说病重的病变有可能没有症状的,反而的病变非常严重。

此外,老年ACS患者常伴有多种合并症,如房颤脑血管外周血管等,这些都影响临床的治疗决策。


老年ACS合并疾病多

老年人ACS治疗上有很多矛盾出血和凝血,既要抗凝抗血小板,但老年患者的促凝因子和凝血因子都是变化的时候又容易出血,又容易血栓形成,所以在选择用药时候,要针对老年人群特殊思考。

老年ACS的治疗现状

老年ACS患者的血运重建术,随着年龄的增高反而下降在PRAIS-UK研究中,大家可以看到60岁以上的人还有18.9%的患者接受血运重建术而到80岁以上只有3%左右


注:PRAIS-UK研究是一项前瞻观察性队列研究,纳入来自英国56个医学中心的1046例NSTE-ACS患者,随访6个月,比较不同年龄人群间的基线特征、治疗方案等。

可以看出,老年ACS接受介入治疗的比例,年龄越大接受治疗率越低。说明老年ACS的治疗要求很高,因为复杂、高危、困难,所以介入治疗进行的少。

指南中涉及老年ACS介入的内容

既然,老年ACS的介入治疗难度高,相关指南有哪些建议呢

2015年ESC发布的ST段抬高型急性冠脉综合征NSTE-ACS指南最大的更新在于进行了分层,极高危高危和危均需进行介入治疗


2015 ESC NSTE-ACS指南推荐治疗流程图

极高危(下5)就是有血液动力学障碍,恶性心律失常,极端的并发症等,需要2h进行介入治疗;高危6症状较重,需在24h内进行介入治疗;中危(下7)包括器官功能障碍、之前做过PCI手术或者搭桥手术、患有糖尿病等,需要在72小时内进行介入治疗。



2015 ESC NSTE-ACS指南推荐介入治疗策略

2017ESC指南关于ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗更新并没有太大的不同,依旧不常规推荐延迟支架(PCI)治疗。但在老年人的治疗上,并没有明确的说法,指南上明确指出年龄不是行急诊PCI的限制条件,最终决定老年ACS的介入治疗条件,还是要考虑患者的预期寿命、安全性、器官功能等综合影响因素。

卢教授指出,有强烈的证据支持为ACS患者行急诊PCI时,经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二代DES。


2017 ESC ST段抬高型心梗管理指南再灌注治疗建议

而2018年的ESC/EACTS心机血运重建指南中也没有单独针对老年ACS介入进行相关的论述和推荐。但其中有关于心衰、糖尿病、慢性肾功能不全、心脏瓣膜并、外周动脉疾病患者的血运重建内容,都与老年ACS患者的疾病特点或多或少有关系。

所以,卢教授总结说,现行ESC、AHA/ACC指南对老年(高龄)ACS患者选择何种治疗决策未作出独立推荐,都是基于风险评估评分决定是否行更为积极的介入策略。医生对于积极介入治疗的获益存在一定担忧,是因为循证依据较少,高龄本身死亡率的预测因素等。比较高龄患者保守治疗与介入治疗的研究,对这一人群的治疗决策具有重大的借鉴意义。

保守治疗还是介入治疗?大型临床研究来说话

近年以老年NSTE-ACS患者为主体的研究主要有以下四个:

其中After Eighty研究纳入457例≥80岁以上的临床稳定的NSTEMI或不稳定心绞痛患者。排除标准为:临床情况不稳定如持续性胸痛、具有其他缺血症状或体征,心源性休克、持续性出血问题、预期寿命<12个月及影响研究进行的精神障碍。患者随机接受介入治疗(通过早期冠脉造影评估患者是否适合进行PCI、CABG或药物治疗)或单纯最佳药物治疗。

该研究中患者高血压、糖尿病、卒中病史和心梗病史比率高于FRISC II,ICTUS和RITA-3试验人群,患者合并症情况也高于其他研究,接近于社区人群水平。


After Eighty研究主要终点事件组分发生率

上述研究的结果表明,既往登记研究、汇总分析等提示高龄患者可从介入治疗中获益。且在After Eighty研究中,80岁及以上NSTE-ACS或UA患者介入治疗较保守治疗可显著降低主要终点事件

所以,卢教授说虽然我们现在没有完备的指南,但是根据老年ACS的特点:高龄高危复杂(病情),钙化迂曲成角(病变)。我们可以从精确分层来保证介入的安全性,精准介入来保证介入治疗的效果,以及通过精细操作来实施介入的技术改良。当然,未来还需要更多的老年ACS介入治疗研究来更新指南和专家共识。



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