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黄骅经验:健康联合体在欠发达地区如何改善健康,控制费用?

2018/11/14 作者:邵晓军   来源:健康点healthpoint 我要评论0

在医疗联合体(简称“医联体”)在公立医疗机构基本实现全覆盖之后,健康联合体(简称“健联体”)正在各地进一步延伸。对于贫困地区而言,河北黄骅也许是其中一种解决方案:由卫生健康、医保以及财政等跨部门协同和合作,统筹推进整合式医疗体系建设。尤其是,引入第三方(商业保险公司)担当政府规范慢病诊疗管理工作的“协力者”。

“全国卫生与健康大会”提出:将以治病为中心转变为以人民健康为中心。2018年10月底,国家卫生健康委员会在《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》的考核指标中,也对地方卫生健康行政部门提出了“连续医疗服务”的子指标,其中包括:实现区域内的信息化平台,具备电子健康档案信息共享的条件。

在医疗联合体(简称“医联体”)在公立医疗机构基本实现全覆盖之后,健康联合体(简称“健联体”)正在各地进一步延伸。而闻名全国的“罗湖模式”正是健联体的典型模式,通过城市医疗集团模式,实现单病种的“医院+社康中心”共管、医保打包支付、超支共担、结余留用。有观点认为,“罗湖模式”实现了“保医疗”到“保健康”的过渡,呼吸道感染住院率等指标下降,医院(医生)、患者从利益博弈方转向利益共同体。然而,也有观点提出疑问,深圳经济发达、人口年轻,“罗湖模式”是当地因地制宜的结果,并不适合推广到老少边穷的贫困地区。

对于贫困地区而言,河北黄骅也许是其中一种解决方案:河北黄骅是是一个财政收入仅够维持基本运转的县级市,该市将在德国已经有实践的整合式医疗模式——“黑森林模式”引入中国,今年6月份以来, 黄骅市试点乡镇(社区)血管疾病早发现早诊疗近50例心梗早期患者,上半年大病保险支出费用在沧州市16个县(市)区中最低。

从“医联体”到“健联体”

公共卫生领域重点在于预防,“预防为主,防治结合”是中国医疗卫生事业的基本方针。近年来,随着公众对健康的意识和接受程度也越来越高,医联体和健联体逐渐在融合并互动。“健联体”在“医联体”的基础上,全面提升防病能力,为居民提供预防、就诊、康复的全程优质健康服务。健联体建设需要整个公卫体系的支持。随着社会发展和医疗水平的进步,越来越多的慢性疾病可以通过保持良好生活方式以及远程医疗监测和预警,延缓疾病恶化的进程,防患于未然。卫生发展重点已从治病救人转向协同型的防病治病健康服务。要想实现全方位全周期保障人民健康,关键是如何让居民少得病、不得病。

目前,中国有许多疾病预防的实践,但大部分还是集中在发达地区和中心城市。而恰恰在一些偏远、农村地区,当地居民的医疗需求——治未病、治慢病的需求更为迫切。中国农村地区建立整合式医疗、提供人群健康管理需要建立长效机制,这需要建立有效衔接医保、卫计以及医疗服务提供方的激励机制以及管理体系。当前,我国已经普遍建立了大病保险制度,为危重疾病提供经济保障,一定程度上减低了患者的财务负担。但是通过医保理赔大数据分析可以发现,很多大病之所以发生,往往因为慢病没有得到有效控制、出现多种并发症。这就是大病和大额医疗费用发生的根源。如何有效建立慢病防范机制,控制大病风险?德国的整合医疗模式具有很重要的参考价值。

德国“黑森林整合式医疗模式”

世界卫生组织对“整合医疗”的定义为:整合服务的管理和组织,为居民提供容易接受和愿意接受的卫生服务,使卫生服务的支出在可控范围之内,最终的服务效果能取得预期的健康收益。整合医疗是为了达到消除医疗服务的零散和割裂现象,为群众提供连续整体、一体化的医疗服务,这与中国国家卫生健康委员会提出的“持续改善医疗服务行动计划”高度一致。

整合医疗是一个服务网络不仅对病人的健康状况负责,而且负有控制成本的责任。其中,德国的黑森林整合式医疗模式得到世界卫生组织推荐。这种新型的整合式医疗模式,打破了传统条块分割、重治疗而轻预防的传统医疗系统,建立了以病人为中心的医疗管理模式。

黑森林金奇塔Kingzigtal地区位于德国西南部的一个相对贫穷的农村地区,人口老龄化程度高,许多孤寡老人居住于此。这些老人患有多种慢性疾病,医疗保险、长期护理保险基金为此承担巨大赔付压力。如何促进传统医疗保健和医疗保险模式实现从以治病为中心向以健康为中心的转移?

黑森林地区的医保基金AOK和LKK引入第三方健康管理服务公司OptiMedis AG,签订共享健康风险和利益合约,建立了三大目标——改善人群健康、改善患者体验、减少不必要医疗支出。基金重点关注具有复杂医疗情况和需求的患者,为当地约一半的人群、33000个被保险人员提供整合式医疗保障,为其中1万名患者制定特定护理计划。实现这些目标的模式,主要是第三方健康管理服务组织与医保基金共享健康风险和利益,为医疗服务提供方额外提供预防和健康促进的服务,给予额外的绩效奖励。该模式包括区域电子医疗信息整合、患者参与和授权,通过健康促进以及数据驱动的健康管理改善公共卫生。

黑森林整合式医疗模式自2006年实施以来,当地人群健康结果持续改善,包括住院率降低、预期寿命延长。除健康绩效之外,该模式还收获了92%的患者满意率、保险公司无限期续约,2007~2014年节省总成本约3820万美元,2014年被保险人成本降低7%。

德国的大病保险中,包括建立慢病风险结构基金,在资金层面支持商业保险公司开展慢病管理,预防慢病重大并发症发生实现大病预防与管理“分洪”机制。建议我国学习德国成功案列,引入商业保险公司作为第三方管理方,通过共享健康风险和利益的服务合约,建立行之有效的激励机制。

“黑森林”植根中国,如何“本土化”?

河北黄骅市是一个财政收入仅够维持基本运转的县级市,2016年10月黄骅市牵头引入第三方商业保险公司,开始探索以预防为基础、以健康为中心的“健联体”模式。

黄骅的“健联体”, 具有以下几个特点:

(1)家庭医生成为居民健康守门人

将家庭医生激励机制绑定居民健康水平,建立以促健康、管费用为导向的家庭医生绩效考核规范,通过医保大数据分析和卫生经济学评估,筛选出具有重大防控价值重点慢性病并针对性研究制定临床路径与转诊路径管理规范,激励家庭医生履行社区健康管理、诊疗协助、诊疗监督、医保控费职能,建立“社区—家庭医生—居民健康”管理新模式。

(2)支付激励发挥商业保险专业优势

引入第三方(商业保险公司)担当政府规范慢病诊疗管理工作的“协力者”,商业保险公司设计并提供包含健康管理服务在内的大病额外保险计划,为签约人群慢病出现严重并发症提供保险保障,引入远程心电等先进医疗服务技术监测预警心梗和房颤发生,建立慢病预测模型进行疾病风险分层并通过家庭医生开展对高风险人群关键风险点精准干预;降低慢病严重并发症发生。商业保险公司分析医保基金赔付情况引入智能审核系统,提高医保理赔审核效率、规范诊疗行为,助力优化医疗成本结构,构建长期可持续的医保控费机制。

黄骅试点社区已取得初步成效。自2018年5月开展健康管理签约服务以来,三试点总计完成26239人次签约,乡镇卫生院试点全人群签约率达71.2%,走访签约居民满意度高达95%,根据2018年上半年医保统计数据,黄骅市在沧州所辖各市县范围大病保险支出比例最低,比去年同期上升了三个名次。家庭医生依据主动筛查评估结果或居民健康状况科学判定居民合理诊疗需求,结合医疗机构能力特点和双向转诊指征为老百姓提供针对性转诊,双向转诊平台上线3个月来已完成了384人次的绿色转诊,其中下转人数为194人,转外就医次均费用与其他人均收入高于或持平县市相比黄骅费用最低。市级统筹区域内,黄骅市域内住院比例最高,且比去年上升了3个百分点。

未来,黄骅市的“健联体”将完善“多方共赢、收益共享”的合作模式,基于医疗大数据建立多病种慢病预测模型,选择合适大病制定临床规范和转诊指引,根据风险分层制定管理路径,整合预防、医疗、康复服务,为居民提供可及、可负担、全程的卫生服务,提升人群健康水平和生活质量。

“健联体”的构建与实施是转变健康领域发展方式和服务模式,实现‘健康中国’战略目标过程必然趋势,在基层尤其是欠发达地区推广需要卫生健康、医保以及财政等跨部门协同和合作,统筹推进整合式医疗体系建设。在具体执行过程中可以参考国际经验,引入商业保险公司,建立健康风险共享合约,依托家庭医生把预防、诊疗、康复、照护等多环节、多种类的医疗服务整合起来,成为居民健康的”个案管理师” ,真正承担起健康“守门人”的责任。

(作者为中国太平洋寿险健养中心首席医务官)



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