原来，你是这样的运动试验……
2018-04-28 何金山 医学界心血管频道
运动试验在临床中很常用，对于胸痛症状不典型，具有冠心病危险因素，而又不能除外冠心病的患者，可通过运动试验诱发心肌缺血，协助明确诊断，指导进一步治疗。
其实，不止是冠心病，运动试验在心律失常领域也有着重要的应用。下面，我们从几个实例，来看看平板运动试验如何协助心律失常的诊断和治疗。
运动试验诱发房室传导阻滞
患者73岁老年女性，快速行走过程中出现黑曚、头晕，无胸闷、胸痛，就诊心电图提示窦性心律、电轴左偏，未见明显ST段异常（图1），超声心动提示静息状态下，未见心脏结构异常，左室收缩功能正常，射血分数（EF） 58%。
图1：患者入院心电图，提示窦律，电轴左偏，其余未见明显异常。
因患者黑曚、头晕症状于运动状态下出现，因而进行了运动试验的检查。在踏车运动过程中，当心率增快到140次/分时，患者出现了2：1房室传导阻滞，而后进展为高度房室传导阻滞（图2），伴有黑曚及头晕症状，患者自述和快速行走时出现的症状相同。休息后患者恢复窦律，头晕症状消失，因超声未见明显节段性室壁运动异常，患者无高血压、糖尿病等冠心病危险因素，完善冠脉CT未见明显冠脉狭窄，植入双腔起搏器，未再发作黑曚、头晕症状。
图2：踏车运动过程中，患者出现2：1房室传导阻滞，而后进展为高度房室传导阻滞。
患者运动试验过程中出现高度房室传导阻滞，伴有黑曚、头晕症状，是起搏器植入的I类指征。此时已不需要进行电生理检查进行确认。运动过程中，交感兴奋，心率增快，房室结传导增强，却对希氏束以下的传导没有影响，增快的心率，加快的房室结传导，反而成了已经存在病变的希氏束以下的传导系统的负担，加重了其原有的传导阻滞，因而，运动后加重的传导阻滞，提示其阻滞部位在希氏束以下，阻滞部位越低，心室的逸搏越不稳定，越是需要起搏器的治疗。
运动试验诱发多形性室速
患者是20岁年轻女孩，晨起跑步过程中突发意识丧失，路人发现后行心肺复苏，AED
提示为室颤，除颤1次后意识恢复，送至急诊，急诊心电图首份心电图提示窦性心律伴室早二联律（图3），1小时后复查提示窦性心律，I、aVL、II、III、aVF及V3-V6导联T波倒置。查连续查3次TNI均在0.1ng/ml（参考范围<0.034ng/ml）左右，无动态变化，首次超声心动提示心脏结构未见明显异常，左室收缩功能减低，EF 40%。6小时后复查，左室收缩功能较前明显改善，EF 60%。为进一步诊治，转入心内科。
图3：急诊首份心电图提示窦性心律伴室早二联律。
图4：1小时后复查室早消失，遗留多导联T波倒置。
入心内科后完善冠脉造影，未见冠脉畸形，未见冠脉狭窄。同样，因患者意识丧失发作于跑步过程中，备好心肺复苏及除颤设备的前提下，进行了运动试验。随着运动强度增加和心率较快，患者先后出现了频发室早，双向性室速，且心率越快，图形越为复杂（图5），同时伴有心悸、头晕症状，立即停止了运动试验。至此，考虑患者原因为儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）。
图5：运动试验诱发双向性室速。
CPVT是少见的遗传性心律失常，基础心电图和心脏结构正常，情绪刺激、运动过程中出现多形性室速，典型者为双向性室速，运动过程中，就像存在着开关一样，到达一定的心率会出现室早，然后出现双向室早，再而后出现双向室速，甚至退化为室颤。
多数的患者由RYR2及CASQ2基因突变导致。CPVT的治疗包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗，一般治疗指避免情绪应激，避免竞技类体育活动，药物治疗为β-受体阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔等），抑制交感活动，非药物治疗指植入ICD进行猝死预防。和该患者充分交代猝死风险后，患者和家属考虑其过于年轻，要求先进行药物治疗，如药物治疗无效，再考虑植入ICD，暂不同意植入ICD治疗。
运动试验评估药物治疗效果
对于长QT综合征和CPVT的患者，应用β-受体阻断剂抑制交感活动是减少心律失常发
作，预防猝死的重要治疗手段。但是β-受体阻断剂的剂量，除了根据体重和经验进行计算外，又该如何调节？如何确定当其的药物剂量是否有效？就需要借助于运动试验。
比如前面提到的CPVT患者，加用普萘洛尔后，我们需要再次进行运动试验，观察在应用药物的情况下，在160次/分的目标心率范围内，是否还会出现双向性室早和室速，如果没有出现，说明药物足量，如不能充分抑制室早和室速，则需要加量。对于这些患者，运动试验在协助诊断后，指导药物治疗也很重要。
所以，今后看到运动试验，不要只想到其用于诱发心肌缺血，在心律失常的广袤领域，运动试验也大有作为！
原始出处：
1.Egred M， Jafary F， Rodrigues E. Exercise induced atrioventricular (AV) block: important but uncommon phenomenon. Int J Cardiol 2004；97：559-60.
2.Pappas LK， Efremidis M， Sideris A， et al. Exercise-induced second-degree atrioventricular block. Int J Cardiol 2006；111： 461-3.
3.Napolitano C， Priori S， Bloise R. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Gene Rev 2014.
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