Lancet：有无病理及检验是一道“分水岭” ——中、低收入国家的病理及检验医学
2018-03-20 王强 肿瘤资讯
最近，《Lancet》发表了针对中、低收入国家病理及检验医学的系列文章，就病理及检验医学的意义和中低收入国家的病理及检验医学现状等的介绍及评论。
最近，《Lancet》发表了针对中、低收入国家病理及检验医学的系列文章，就病理及检验医学的意义和中低收入国家的病理及检验医学现状等的介绍及评论。
传染病（如HIV、结核、疟疾）防控方面的经验告诉我们：除非临床医师可以在诊断、预后判断、治疗过程中得到高效的病理及检验服务，否则其它任何期望降低疾病负担、降低儿童死亡率的措施都不会取得成功。最新的国际发展议程着眼于健康，更加关注非传染性疾病，如心血管疾病、癌症、糖尿病等，病理及检验对这类疾病的意义显著，因为很多情况下，这类疾病仅凭病史或体检无法查出，完全依赖病理及检验；在癌症诊治方面，病理及检验的重要意义更是不必赘述，从确诊、分类，到分期、治疗、判断预后，均离不开检验及病理的身影。如若没有高质量的病理及检验服务，那么可持续发展就无从谈起！
189个世界银行成员国中有138个是中、低收入国家，人口约占全球人口的87%。令人惋惜的是，这部分人口的医疗保健水平很低、甚至没有，其中21%的人口死于传染性疾病，而高收入国家死于传染性疾病者仅为2%。2008年全球因非传染性疾病死亡的3600余万人中，近80%为中、低收入国家。尽管缺乏准确数据，但中、低收入国家病理及检验在人力资源配置、硬件配备等方面存在显著不足。
当前医疗卫生事业中的病理及检验现状
病理和检验包括了临床实验室的各个部门，是现代医学中一个复杂而庞大的分支（如图1）。现代医学之父William Osler说过：病理为医学之本（As is your Pathology, so is your Practice），因此它在临床实践中可以说处于核心地位（如图2）。其具体意义分述如下。
图1. 病理及检验的组织架构：病理及检验是对相关医疗专业、技术专业高度复杂的整合，必须是一个相互协作的团队。
图2. 以患者为中心的医疗保健体系中病理及检验的地位：准确及时的诊断是医疗保健体系的核心，因此病理及检验是其中的关键，这方面的欠缺则会产生显著影响。
1、疾病检出及确诊
准确、及时的诊断是医疗保健服务的核心，而对于许多疾病来说，病理及检验是唯一可靠的确诊方法。如大多数癌症需要病理学确诊、大部分感染性疾病需要病原学确诊、耐药情况则需要实验室进行微生物或病毒学检测；许多肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病等早期并无临床表现，则更是只有实验室检查才可明确病情，而早期检出疾病则更容易控制，对于中、低收入国家稀缺的医疗资源来说更是意义显著。
2、预后判断及指导治疗
除诊断信息之外，病理及检验还可以提供关于预后、治疗、疗效、随访方面的信息。如肝功能结果不仅可以确诊疾病，还可以根据具体指标的变化趋势判断病情是好转还是恶化、对治疗的反应、预后等；癌症相关标志物的检测则可判断治疗效果、是否有复发等。癌症标本的规范化报告更是贯彻整个治疗过程中的根基。
3、人群基础上的癌症筛查
毫无疑问，病理及检验对于癌症筛查来说至关重要。拿中、低收入国家发病率相对较高的宫颈癌来说，虽然HPV方案的筛查和细胞学筛查各有利弊，但只有在人群基础上进行筛查才可起到降低宫颈癌发病率及死亡率的作用；且不管是只用其中之一、还是二者联合筛查，完善的质控是成功的关键！中、低收入国家发病率相对低的大肠癌筛查、以及乳腺癌的筛查等均如此：将相关检查手段与病理和检验有机整合起来，才可以对相关癌症的筛查及治疗产生重要影响。分子检测的应用越来越多，部分检测手段甚至超越了传统的筛查方案，如血浆中检测EB病毒DNA可用于鼻咽癌高发地区的筛查；但这类方案在中、低收入国家的应用受经济影响较大，需进一步探索。
4、全球卫生安全
病理及检验在全球卫生安全体系及传染性疾病监测方面的意义重大，如检出新型流行病、抗生素耐药性的确定及监测等，这需要连续运转的病理及检验体系；流行病爆发时，迅速而有效的应对也离不开病理和检验。
不过，由于大部分患者都会就诊于基层医疗单位、尤其是刚出现爆发时更是如此，因此要求这种情况下要有相应的实验室才可以快速确诊：1999年美国提出针对这一问题的解决方案，即实验室响应网络（LRN）。LRN由三级网络构成：首先是遍布医院的数千家“前哨”实验室，直面一线；其次是地方及州立公共卫生实验室，即参比实验室，可以进行更加专业的检测；最后是国家级实验室，安全的掌控具有高度传染性的病原体、且具有鉴定这类病原体的诊断水平和能力。
5、疾病注册
疾病注册可以便捷的储存某一疾病患者的相关信息，如癌症注册。具体注册体系的复杂性及功能有所差异，但大部分都会有患者地域、诊断、分期、治疗、预后方面的详细信息；病理相关信息自然是重中之重。从全球加速癌症预防、诊断和治疗的目标来说，病理及检验在中、低收入国家及时、准确获取癌症注册信息中的作用会越来越重要；因为没有了这些信息，国家和政府甚至无法制定出连贯的、高性价比的癌症控制方案。癌症之外的注册信息对疾病监测、公共政策制定也具有类似的重要作用，如糖尿病注册；而这其中病理及检验的重要性也是不言而喻的。
6、尸检及法医体系
确定死因及死亡方式，对于公共卫生政策、治疗相关研究、临床医师培养等都十分关键；但多数情况下很难做到这一点。严格来说，如未尸检，则开具的死亡证明都是不准确的，院外死亡更是如此。即使对于外伤死亡来说，尸检也有助于证明外伤的类型和程度、收集相关标本用于毒理检测、确定有无潜在的疾病状态等。
中、低收入国家病理及检验服务不足的原因
中、低收入国家病理及检验服务不足当然有很多原因，有些是带有普遍性的，有些则和具体的国家或地区有关。本文提出了四个关键原因，详述如下。
1、人力资源不足
全球病理人力资源方面的数据并不清晰，因为除个别高收入国家外，缺乏全面的数据收集，且很多非病理专业的人士也被视为病理专业。由图3可见，病理及检验在全球大部分地区都是不足的；这已成为全民健康覆盖中最关键的一环。
中、低收入国家的病理及检验人力资源十分稀缺：即使相对较好的撒哈拉以南非洲，其病理医师数量也仅为每百万患者1人，这一数据约为高收入国家的1/50。具体到我们中国，2015年的官方数据表明注册病理医生也仅有一万余人；要达到美国或英国的的病理医生比例，尚有七万余人的缺口。
图3. 全球病理及检验医学人力资源统计图
2、教育及培训不足
任何医疗体系中，专业人员都是高质量健康服务的关键。尽管高收入国家对医学教育、专业继续教育、相关认证、资格授予、相关权益、能力和认证的管理等都有强制标准。但情况也不容乐观。2015年，美国病理医生的数量仅为医生数量的1.5%；2013-2017年间，美国医学生毕业后进入病理及检验专业培训的比例甚至从2.2%降至了2.1%。加拿大、英国、中国台湾的情形也大致如此。专业教师的数量占比也远低于儿科学、内科学等。绝大部分中、低收入国家在这方面要么直接缺乏相关体系，要么仅有个别措施而无法保证相关质量，因此相关问题更加严重：按照目前的情况推算，撒哈拉以南非洲的病理医师比例如要达到美国或英国的水平，需400多年！
值得注意的是，每个中、低收入国家均有其特有的国情和问题，因此很难用一个模式来全球推广进而解决专业人员缺乏的问题。高收入国家的模式可以采用，但过程中必须进行相关的调整。
医学是门不断发展的学科，相关的专业继续教育也很关键。大部分中、低收入国家在继续教育及能力提升方面均有欠缺。一方面是专业的医疗中心数量少，无法提供相应的继续教育；另一方面是专业人员欠缺，无暇关注相关继续教育及能力提升；有些甚至由于参加相关继续教育及能力提升需离开临床实践，因此会影响自己的收入。此外，中、低收入国家的临床水平有限，未能对病理及检验提出更高要求、从而促进该专业的发展，也是一个重要原因。
3、基础设施不足
大部分中、低收入国家对病理及检验服务的支持不足，具体如专业的实验室设备、设备方面的技术支持、供应链、信息系统、相关质控措施的整合等。目前部分中、低收入国家已意识到相关问题，并至少在某些方面有相关措施实施中。
4、相关质量、标准及认证不足
病理及检验高度专业化，因此需强制方案来确保其准确性、检测结果的可重复性。在高收入国家，这类方案的制定、实施、更新一般为专业团体参与下的政府行为。而中、低收入国家这方面的水平参差不齐：有全国性强制标准并且实施较好的国家凤毛麟角，有些则连世界卫生组织提出的最低质量标准都达不到。
如前所述，中、低收入国家有其特有的国情和问题，直接套用高收入国家的相关质控方案也是不现实的，因此这方面问题还需进一步探索和解决。
本文为国际著名医学杂志《Lancet》针对中、低收入国家病理及检验医学系列文章第一部分，具体阐述了病理及检验在疾病检出、确诊、预后、治疗方面的关键作用及核心价值，及其在疾病筛查、公共卫生监测、疾病注册、医疗法规体系等方面的作用；同时该文还指出相关机构的覆盖范围、以及工作质量均未能体现出病理及检验在医疗卫生体系中的关键作用。最后，该文提出了资源有限情况下造成上述问题的四个关键点：人力资源不足，教育及培训不足，基础设施不足，相关质量、标准及认证不足。虽然我们的经济这些年取得了一定进步，但从病理及检验方面的问题来看，我们还属于“老牌”的发展中国家！
原始出处：
Michael L Wilson, Kenneth A Fleming, Modupe A Kuti, et al. Access to pathology and laboratory medicine services: a crucial gap. Lancet, 14 March 2018.
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