精神障碍社区康复风口到来?业内人士称“还要观望”

2017-11-15 高嵩 健康点healthpoint

随着分级诊疗的不断推进,精神障碍康复由医院转向社区的倾向越来越明显。虽然政策制定者在近5年时间内不断推进相关工作,但是基层面临精神卫生资源极度缺乏、人才缺乏等的一系列困境,效果并不那么理想。此次出台的政策可以说“纲举目张”勾勒精神障碍社区康复的发展蓝图,这些政策能够真正落地吗?还存在哪些坎儿需要跨?

随着分级诊疗的不断推进,精神障碍康复由医院转向社区的倾向越来越明显。虽然政策制定者在近5年时间内不断推进相关工作,但是基层面临精神卫生资源极度缺乏、人才缺乏等的一系列困境,效果并不那么理想。此次出台的政策可以说“纲举目张”勾勒精神障碍社区康复的发展蓝图,这些政策能够真正落地吗?还存在哪些坎儿需要跨?

“新医改”不断发酵,国家对于基层医疗环境的重视程度日益加深,“分级诊疗”逐渐延伸到一些更加细分的方向,近期精神卫生领域就出现了一些新动向。

11月13日,民政部、财政部、卫生计生委和中国残联四部门联合发布了《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》(以下简称“意见”)。这一“意见”是国家出台的首个针对于“精神障碍社区康复服务”的系统性工作规划。

此前健康点记者曾经报道过,受益于国家政策以及资本推动,康复医疗成为了备受瞩目的机会领域。此次出台的意见是否能助力精神障碍社区康复成为又一个“热门”的子领域?社会资本是否能在其中找到好的机会?

社区康复真是基层“真空”的一剂良方?

“精神障碍社区康复”本身是舶来概念,早在1981年,世界卫生组织就提出“以社区为基地的康复(CBR)”的方针。美国、英国等欧美国家20世纪60年代开始发起“精神科非住院化”运动,全美精神病床总数由当时的56万张减至21世纪初的14万张,院外社区服务比例不断提升,意大利从1978年起关闭了所有精神病院,所有精神病人都在专科医生指导下在社区治疗康复。

“精神障碍社区康复”正式出现在中国的官方语境中,是2012年10月26日对《精神卫生法》的修订:新修订的《精神卫生法》专设一章,将精神障碍患者的社区康复写入其中。随后,国家针对于“精神障碍社区康复”出台了一系列政策。

2015年6月4日发布的《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》中,明确提出了两个目标:

一是到2020年,70%以上的县(市、区)要开设精神障碍社区康复机构,或通过政府购买服务等方式委托社会组织开展康复工作。

二是在开展精神障碍社区康复的县(市、区),50%以上的居家患者接受社区康复服务。

去年发布的《“健康中国2030”规划纲要》又进一步要求,要在心理健康领域“全面推进精神障碍社区康复服务”。其中,“全面推进”的具体含义落实在这次的“意见”中:

一是到2025年,80%以上的县(市、区)广泛开展精神障碍社区康复服务。

二是在开展精神障碍社区康复的县(市、区),60%以上的居家患者接受社区康复服务,患者病情复发率、致残率显着降低,自理率、就业率不断提高。

中国基层的精神卫生资源极度紧缺,上述两个目标如果能够达成对于基层的意义非常重大。2010年,北京大学公共卫生学院和北大精神卫生研究所专家曾对全国精神卫生机构和床位资源进行过摸底调查,调查结果显示当时全国2856个区县中只有970个区县有精神科床位,2/3区县精神科床位是“空白区”。

今年初,贵航贵阳医院精神科主任杨绍雷医生带64名患者出走民营医院一事引发渲染大波。英国的《经济学人》就曾关注过中国的精神卫生情况,称“中国在治疗精神疾病的配套设施和条件上相当不完善。”

《经济学人》提到,2014年,中国有约23,000名精神病医生 - 每100,000个病患才配备1.7名医生。远远落后于世界先进水平。

这种极度“真空”的状态亟需一剂“良药”填入,那么这剂“良药”会是社区康复吗?从其他国家的经验来看,有可能,因为社区康复借助于社区及家庭,能够大大减轻对床位的需求数,缓解中间的供需矛盾。但是从中国的现实情况来看,这种想法还比较理想化,精神障碍社区康复要想完全落地需要迈的坎儿还很多。

支付、人才….精神障碍社区康复问题多多

“精神障碍的重心越来越倾向于康复而非治疗。但是我们还处在观望阶段,一个重要的原因就是康复服务回归社区后,由谁来牵头进行监管,服务的费用由谁支出的问题没有搞清楚。同时基层服务的收费太低,很多情况甚至连成本都没有办法负担,专业的精神科医生很容易从基层流失走。”康宁医院集团的副总经理叶敏捷在接受健康点采访时说到。

如叶敏捷所说,“支付”是横在社区康复面前的第一道关卡。新出台的“意见”在“加强资金支持”中提到民政部门可以使用彩票公益金进行支持,同时“有条件的地区可根据精神障碍社区康复机构服务人数、次数、质量、效果等,通过政府购买服务方式支持其开展精神障碍康复服务。”

这似乎为社会资本进入到相关领域提供一些想象空间,但是“支付”环节关键的财政和医保支出却没有大变化:没有明确会提升财政投入,同时精神障碍社区康复的相关项目并未纳入到医保报销中,这使得社会资本进入到精神障碍社区康复会非常“捉襟见肘”。

“意见”中虽然明确鼓励精神障碍社区康复机构开展连锁化、品牌化服务,但在盈利来源都没办法解决的确定下,这种服务可能只能是“遐想”。

除去支付问题以外,人才也是制约精神障碍社区康复机构的一大瓶颈。中国整体精神科医生资源极度缺乏,目前我国10万人仅拥有1.7名医师,远低于全球平均水平3.96名。而基层相较于城市中心更加缺乏精神科医生。

叶敏捷讲到:“基层的精神障碍社区康复机构工作环境和工资待遇相对较差,无法留住专业的精神科医生。甚至于,很多机构连基本的心理治疗师都没有,只有康复和护理人员。”

对此,“意见”提出了两点规划,一是考虑从增量上弥补基层专业人士的空白,提出省级层面和有条件的地市级层面可以依托现有资源,设立精神障碍社区康复服务培训基地,培训精神障碍社区康复服务人才。

二是从人员入口上把控,精神障碍社区康复机构要依照法律法规政策和章程健全内部管理制度,从事医疗康复和护理的人员必须具备相应的职业资格。

除此以外,“意见”对于如何留住相关的专业人员,如何规范社区康复机构精神卫生方面的资质都没有明确的表示,这使得在实际层面上精神障碍社区康复机构要想组建专业团队的难度比较大。

叶敏捷提到:“康复机构整体付费能力较低,即便未来财政有所倾斜,也没有办法聘请全职的精神科医生,其实社区康复机构可以通过和医院精神科合作,精神科医生派遣服务的方式解决这个问题。”

“意见”中一处建议与上述的观点不谋而合,即强调探索建立服务转介机制,通过医联协作的方式解决当前精神障碍社区康复服务所面临的问题。

借力康复转介机制突围当前困局

“探索建立服务转介机制”是整个“意见”相当创新的一条建议,其中强调建立康复转介机制的分点非常契合分级诊疗上下联动的要求:自上而下,经患者和监护人同意后,适宜参加社区康复的患者可由医院转介到相应地区的精神障碍患者社区康复资源平台,对接相包括农疗站、工疗站、日间中心、中途宿舍、精神康复综合服务中心、康复会所、阳光家园等不同类型的精神障碍社区康复机构。自下而上,精神障碍社区康复机构和医院间则可以建立绿色通道,精神障碍患者社区康复期间病情复发的,可通过精神障碍社区康复机构向医院快速转介。

但到目前为止,各地在康复转介机制尝试的进展还比较参差。像北京的回龙观医院就已经和残联合作,在海淀、朝阳等四个区县筹建中途宿舍,康复工厂、精神障碍患者康复俱乐部和社区康复站等机构,近期北京回龙观医院的日间康复中心也得以建立,形成了一个“医院治疗—医院康复—社区康复”的医联转介体系;而像康宁医院则仅仅试水和一些农疗站、工疗站建立了合作,病人的康复工作主要还是在院内完成。

借助于紧密的上下联动关系,基层的精神障碍社区康复机构能够缓解自身的人才压力,但是联动中基层和上级医院之间如何形成好的利益分配机制,从而实现持久的良性互动?上下转诊的风险如何控制?意见都未涉及。由此看来,精神障碍社区康复落地成为一个“新风口”需要走的路还很长。

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