清华大学杨燕绥：国家医保局并非复制“三明模式”
2018-03-28 MedSci MedSci原创
在刚刚公布的大部制改革方案中，组建国家医疗保障局成为亮点之一，即将登场的首任医保局局长备受业内关注。“现在大家都在猜测国家医保局局长究竟会是谁，我认为这位局长应主导打造一个利益相关人的对话平台，而不是‘只管政策、不问执行’的官僚作风。”3月25日，在“泰禾-清华医管”大讲堂上，清华大学公共管理学院教授、医院管理研究员杨燕绥教授如是说。在国家医保局被业内热议之时，有声音认为，医保局正是“三明模式
在刚刚公布的大部制改革方案中，组建国家医疗保障局成为亮点之一，即将登场的首任医保局局长备受业内关注。“现在大家都在猜测国家医保局局长究竟会是谁，我认为这位局长应主导打造一个利益相关人的对话平台，而不是‘只管政策、不问执行’的官僚作风。”3月25日，在“泰禾-清华医管”大讲堂上，清华大学公共管理学院教授、医院管理研究员杨燕绥教授如是说。
在国家医保局被业内热议之时，有声音认为，医保局正是“三明模式”推向全国的最好佐证。在接受健康界采访时，杨燕绥特别强调，国家医疗保障局并非“三明模式”的复制版，最明显的区别是三明市医保局是统筹基金的操作机构，而国家医保局并不直接管理医保基金。
美国学者的“随机均值理论”
杨燕绥教授演讲的主题是“医疗服务定价与医保支付改革”。在活动现场，杨燕绥就医疗保险应如何利用随机均值定价机制，医疗保障的定义和中国医保改革等问题进行了分享。
业内普遍认为，医疗非交易、药品非商品，不能用价格左右医生的行为，不能以利润驱动医院的发展，这样的属性是由基本医疗公益性所决定。但是医疗成本较高且具有不确定性也是不争的事实。“医疗非交易不等于医疗没成本，药品非商品不等于不是昂贵的，尤其是在基本医疗服务中，补偿是关键。无论是英国的免费医疗，还是德国社会保险基金模式，都是在讨论补偿问题，因此需要依据医疗服务绩效和参考市场交易规则建立补偿机制。”杨燕绥随后反问，科技进步将继续提高医疗成本，应当如何定价、补偿医务人员和医院发展呢？
1972年，美国经济学家肯尼迪·阿罗的“一般均衡理论”获得诺贝尔奖，他在2001年的论文中指出：信息革命会带来新的解决方案。随后，肯尼迪·阿罗提到医疗定价的随机均值问题。
这位经济学家的观点令杨燕绥信服。“如果说医疗服务的成本是不确定的，那么大数据的随机均值则给了我们定价机制。”杨燕绥提到，比如不同的医院、不同能力的医生组、良好的患者体验和疗效评估等，依据这个价值付费，并将疾病分组，确定随机均值、疗效评估也可以奖优罚劣。
注定到来的支付方式变革
“随机均值也可以叫作打包定价，这种方式相对公平，同城、同地、同价，一旦将来我们能走向价值付费就更加公平了。”杨燕绥说。
那么，医疗服务应如何定价呢？杨燕绥认为，要基于全体医生随机均值大数据和DRG分组的权重打包定价，由此形成医保付费点值。
医院服务定价的改变，无疑将引发支付方式的改革。在质量付费的基础上，进一步工作就是“开包验证”，分析医生检查、手术、用药和耗材使用的合理性，进而基于大数据和科学方法评价疗效，缓解长期以来定价机制的扭曲情况，并形成从超支自负到疗效评估和奖励的过程。
“金华模式”的思考
事实上，在医保基金吃紧的当下，多个地方都在试图通过创新方式，实现医改目标。浙江省金华市以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革取得突破。杨燕绥在分享当中特意介绍了“金华模式”。
2016年7月，金华市探索“病组点数结算”，医保支付改革拉开帷幕。简而言之，就是在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费，同时引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。
数据显示，从2016年7月至2017年6月，金华市年度就医人员均次住院费用降低170元，减轻群众负担2370万元，患者自付医疗费用增长率由2015年增长2%转为2016年负增长0.7%，减少群众现金负担1002万元；与原付费制度相比，医疗机构实现增效节支收益3800余万元；实际基金支出增长率为7.1%，低于预算增长率0.4个百分点，较前三年金华市14%左右的增长率，降幅近50%。
不难看出，“金华方案”是建立综合治理机制的一套组合拳，打开了医保和医院对话的通道，使用DRG和引入点数法与预付制，打造了三医联动的良好局面。杨燕绥认为，金华市在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制；在中观上建立基于DRG协议定价和点数分配的医保基金长效收支平衡机制；在微观上建立了医疗机构控制成本、提高治疗、良性竞争的引导机制。
杨燕绥发现，一年多以来，金华地区的医保基金和医疗机构允许绩效结果优良，方案设计和运行效果值得其他地区借鉴。
讨论：国家医保局并非“三明模式”翻版
在活动现场，杨燕绥与参会者就与医保相关问题进行了讨论。
webwxgetmsgimg (1).jpg提问：您对国家医保局有哪些期待？
杨燕绥：成立医疗保障局非常好。我相信即将亮相的局长不会长着一张官僚的面孔，他（她）要动员社会利益相关人，很好地形成数据的权威性，并搭建谈判对话平台，来推动整个社会治理新局面的形成。
提问：什么是官僚的样子？
杨燕绥：官僚只会号召，不懂执行，或是高高在上地把过去的文件搞一遍，再发点文件，哪个地方有典型了就再去总结。
提问：您如何看待“国家医保局是‘三明模式’翻版”的说法？
杨燕绥：两者有相似的地方，但并不能说是一回事，最直观的差别是国家医疗保障局直属国务院，是与卫健委平行的政府机构，而三明和福建省医保办是被放在财政部门下面。国家医保局会根据各地多年的经验推进“三医联动”，并且不会直接管理医保基金。
医保局的主要职责是立规则，比如编码如何统一、如何分组、随机均值如何产生、医疗如何付费等，要把机制打造起来，让各地医院和医保实现对话。
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呵呵!三明之模式呀!
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#医保局#
25
#国家医保局#
32
#清华#
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在刚刚公布的大部制改革方案中.组建国家医疗保障局成为亮点之一.即将登场的首任医保局局长备受业内关注.[现在大家都在猜测国家医保局局长究竟会是谁.我认为这位局长应主导打造一个利益相关人的对话平台.而不是`只管政策.不问执行`的官僚作风."3月25日.在[泰禾-清华医管"大讲堂上.清华大学公共管理学院教授.医院管理研究员杨燕绥教授如是说.
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了解一下.谢谢分享!
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